于云霆肉毒素的并发症-宸瀚说

于云霆常见的术后正常反应
术后即刻的正常反应
◎红肿、渗血与皮丘
即使是注射生理盐水后，也会出现红肿、渗血及皮丘等症状，再细的针也有相应大小的创伤，针刺后少量药液与血液从针孔渗出（图2-1)，用棉棒稍作擦拭，轻轻按压数秒即可。
注入液体后，局部增容肿胀，形成小皮丘，患者在进针时可自我感觉稍有疼痛，注射后即感酸胀。若是真皮内表浅注射，则会形成白色小皮丘（图2-1)，提示注射层次正确，正常情况下这些小皮丘会在30min内扩散，2~ 3h即可自行消退。
进针或推药对人体多少有些刺激作用，免不了会有些红肿（图2-1)，大多数人产生的红肿几可忽略不计，极少部分敏感体质的患者可能会在注射区出现较明显的红肿，且消退速度比正常人偏慢，但这并不影响最终的肉毒素治疗效果（图2-2)。
注射术后即刻对针孔擦拭消毒，再涂以少量抗生素软膏（常用的有红霉素眼膏、金霉膏眼膏、四环素眼药膏）保护创面，6h不要沾水即可。
术后嘱患者冰敷10~15min，可有效减轻疼痛与肿胀，同时观察有无急性过敏现象。


◎误伤血管
注射肉毒素时点位较多，层次大多为肌肉层，从皮肤表面进针的过程中，免不了会扎到几处表面不可见的大、小血管（动、静脉皆有可能)，因此引起局部较明显的出血肿胀，这也并非稀罕之事（图2-3)。
由于现在注射肉毒素的针头多为30G甚至更细微的小针头，因此，即使扎破了血管，也不会对血管造成多大的损伤，更不必担心会通过血-脑屏障影响中枢神经系统，只需使用棉签轻压数分钟即可止血（图2-4)。


术后嘱患者冰敷10~15min，通过热胀冷缩的物理原理收缩血管，已形成的血肿也可在这一时间段消退大半。
注射针头刺入血管中时，患者可能会感觉到针刺点处较周围其他点位更为疼痛（也可没有任何异常感觉)，不必担心肉毒素注射入血管后会像玻尿酸那样产生严重的栓塞反应，也不必担心肉毒素进入血液中会引发全身中毒，通常损伤血管时，单点注射量仅为2U，即使这些毒素全部注入血管中，也会立即被稀释得无影无踪。因此回抽的动作亦是多余。
其常见的术后不良反应是可能会使靶肌肉注射的肉毒素量略少于对侧，大多情况下，一个点位的药量影响是无足轻重的，只会造成轻度的表情不对称，常难以察觉。倘若出现较为明显的不对称情况，只需在术后1个月左右，于表情肌抑制稍差的点位略做补充注射即可。
肉毒素见效后的正常反应
◎表情轻度僵硬
肉毒素的作用机制即是通过对表情肌动作的抑制，来使动态皱纹得到充分的舒缓和松解，起到皱纹变浅甚至消失的效果。因此表情轻度僵硬是正常的现象，也是起效的表现。
◎紧绷感
患者自己会感觉到有紧绷感，尤其是在初次注射额纹或下颌缘提升等较大面积注射之后，紧绷感为正常现象，症状常于1周左右出现，2周至1个月时感觉最为明显，1~ 2个月后慢慢消退，或者说是患者开始逐渐适应这种紧绷感，倒并不是肉毒素药性开始减弱。
第2次以及再往后的几次注射，这种紧绷的异样感较第1次要弱得多。
◎酸胀无力
在注射瘦脸（咬肌）或瘦小腿（腓肠肌）后，患者可能自我感觉有酸胀无力感，这是正常现象，常于1周左右出现，2周至1个月可逐渐适应而无异样感，此时肌肉开始逐渐萎缩，瘦脸、瘦小腿的效果方开始出现。
◎面部干燥
与全面部大面积注射肉毒素，抑制了皮脂腺的分泌有关，在干燥的北方的冬天，这一症状尤其明显，适当地涂抹润肤产品即可。
合理利用这一机制，小剂量、低浓度的肉毒素全面部注射，还可用于改善面部多汗、多油，治疗痤疮、腋臭等疾病。
◎光滑透亮
主要出现在额部，与肉毒素注射后淋巴回流受阻有关，可自愈，无须特殊治疗，严重者可热敷，加速局部代谢。
注射偏差
注射偏差指的是因注射定位、注射层次、注射用量的偏差以及双侧注射不对称所带来的一系列不良反应，可出现面部表情不自然，轻度的外观影响，严重的还会短期影响视力，并对日常生活产生一定的影响。
因为没有器质性损伤，待肉毒素作用消退后，这些不良反应均可自行恢复。
睁眼费力
◎原因
额肌是上面部唯一的收缩力向上的肌肉（图2-5)，额纹注射后可导致额肌向上提拉的力量减弱，即使注射位置较靠上，位于安全区域内（图2-6)，亦难免会导致眉毛的位置下移，这是肉毒素额纹除皱注射术后，只可尽量减轻，却不可避免的副反应。


◎症状
当注射位置越是靠近眉毛，抬眉的动作越是费力，以至于会出现睁眼费力的感觉，外观上看，上睑臃肿，重睑变窄，甚至消失（图2-7 a~c)。



若肉毒素用量过多、过于贴近眉毛，且注射过深，药液注射于骨膜上的疏松结缔组织间隙，而非额肌肌腹中时，肉毒素会弥散至上眼眶缘下，并影响提上睑肌的肌力，即出现上睑下垂（图2-8 a、b)。


◎预防
?定点精确，下排注射点位距离眼眶上缘应大于2cm;
?勿过量注射，常规剂量20U就已经足够，最大注射剂量应控制在30U以内；
?操作经验丰富者，在肉毒素总剂量不变的情况下，可以用高浓度（lmL生理盐水配制100U肉毒素）的肉毒素更为精确地进行多点少量注射；
?注射入额肌肌腹中时（图2-9、图2-10a)，勿注射过深至骨膜层上疏松结缔组织间隙中；有经验的情况下可酌情使用立体多平面注射法，多排注射时，最下面一排（最靠近眉毛的）可注射于真皮深层(图2-10b)；
?初学者若层次平面掌控不好，以“宁浅勿深”为原则，可均注射于真皮深层；第一次接受注射的患者，担心下压紧绷感过重，表情不自然，也可用此方法注射（图2-10c)；




?切勿过频注射，同一部位尽量控制在1年2次的频率，尽量不要超过3次；
?事先告知患者会有眉毛轻度下垂的现象，早期会有额头紧绷、睁眼费力的感觉。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?眼部的症状使用新斯的明或新福林眼药水能有一定的缓解作用，症状极其严重者可参考重症肌无力的治疗方法；
?安普尼定眼药水可以改善药物引起的眼睑下垂，但这款产品为美国和德国生产，国内未正式上市；
?用含0.2%肾上腺素的眼药水连续滴眼10日，每日3~5次，也能有一定的缓解作用；
?庆大霉素“以毒攻毒”的方法（详见后文）尚缺少临床验证依据，仍存在很大的争议，非“死马当活马医”的紧要关头，不推荐滥用。
下睑松弛
◎原因
注射眼角纹（鱼尾纹）时点位过于偏向内侧或注射下睑纹时注射剂量过多，引起下睑眼轮匝肌松弛。
◎症状
眼袋外观加重（图2-1a、b)，严重者甚至还会出现松弛性的下睑外翻。


◎预防
?注射鱼尾纹时，位置不宜太偏内，不应超过图2-12中绿色带圈的点内侧；

?下睑纹注射时剂量要少，每点0.5~1U，注射1~2点，总量不应超过2U，注射层次较浅，为真皮中、深层（图2-13a~c)；
?过于松弛的下睑纹（图2-14)注射治疗基本无效，建议手术治疗；
?下睑纹本身治疗效果有限，即使效果不理想也不要再次加量注射。




◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复。
◎合理利用
下睑松弛未必是坏事，若反其道而利用之，对眼袋术后外翻的患者，在其下睑注射少量肉毒素，可以有很好的辅助治疗效果（图2-15)。
眼袋手术后外翻常于术后1个月左右，瘢痕收缩期时症状最为严重，若半个月左右消肿大半后就有明显的眼袋外翻症状出现，较早注射治疗效果更好；眼袋外翻修复术后的患者在术后3~7日即可注射肉毒素。

视力影响
◎原因
最常见于眼角纹注射点位偏内，剂量偏多，渗透至眼外肌，从而影响眼球的运动。额纹、眉间纹注射过多、过深而渗透也可对眼外肌有一定的影响。
眼外肌包括4条直肌（上直肌、下直肌、内直肌、外直肌）和2条斜肌（上斜肌、下斜肌)，主管眼球的运动（图2-16)。眼球的正常运动即由上述6条眼外肌协同完成。如仰视时，必须两侧上直肌（向上内）和下斜肌（向上外）同时收缩。侧视是一侧的外直肌和另一侧的内直肌同时收缩；两眼聚视中线(聚合）时，则必须两眼的内直肌同时收缩方可。

◎症状
出现视物模糊、对焦困难，出现叠影、畏光流泪、瞳孔放大等症状。
◎预防
?定点精确，眼角纹注射时，最靠内的点位距外眦距离应> 1cm(图2-17)；
?针尖尽量朝向外注射，即远离眼球方向，以防止药物向内侧渗透（图2-18)；
?勿过量注射，常规每点注射2U，双侧总量20~25U就已经足够，疗效不佳者不得盲目加量；
?初学者宁浅勿深，勿过量注射。


◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?畏光严重者可佩戴墨镜，尽量减少用眼；
?眼部的症状可使用新斯的明或新福林眼药水，能有一定的缓解作用，症状严重者可参考重症肌无力的治疗方法；
?用含0.2%肾上腺素的眼药水连续滴眼10日，每日3~5次，也能有一定的缓解作用；
?庆大霉素“以毒攻毒”的方法（详见后文)尚缺少临床验证依据，仍存很大的争议，非“死马当 活马医”的紧要关头，不推荐滥用。
表情扭曲
◎原因
丰富的面部表情是人与动物的重大区别之一（图2-19~图2-21)。





以口角-耳垂连线以及颧弓为界，大致可将人的面部分为3个区域（图2-22)。
上面部的表情肌是额肌和眼周的肌群（图2-23)，易产生动态皱纹，肉毒素治疗效果最好，上面部综合除皱的应用极其广泛，故为绿色标记（绿灯)。
由于语言功能的极度复杂，因此人类的口周围肌肉在结构上高度分化，形成一组复杂的肌群，呈对称性分布，在人类摄食、吸吮、吹奏、语言及表情中发挥重要作用（图2-21)。
中面部的表情肌为口轮匝肌上方的肌群（图2-24)，除皱效果差，注射肉毒素后容易出现表情僵硬或不对称现象，仅于露龈笑等肌力亢进的少数特殊情况下注射，故为红色标记（红灯)。
下面部的表情肌为口轮匝肌上方的肌群（图2-25)，谨慎小剂量注射、应用得当，可得到颏肌松解、 口角上提等效果，注射的情况也较多，故为橙色标记（黄灯)。
正是由于面部的表情肌分工明确，分布复杂，故稍有不慎，注射点位失误，双侧注射不对称（含剂量、 点位、层次的不对称）或因注射量过多而渗透至周边肌肉，都会导致面部表情的不自然，且表现各异。




◎症状
静态表情尚可，动态表情僵硬、异常收缩或各种情况的不对称（图2-26a)，尤其以微笑时歪嘴最为多见（图2-26b)。


◎预防
?熟悉面部的肌肉走向，明确肉毒素注射的适应证和禁忌部位；
?严格对称注射，即使在操作很熟练的情况下，也建议术前画好对称的点位再进行注射；
?宁少勿多、宁浅勿深。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?症状不严重者以心理治疗为主；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?肉毒素做的是减法，患侧肌力减弱，虽是异常的一侧，却无法进行有效的治疗，只能将错就错地将正常一侧的肌力降低，以达到相对平衡的状态，而并非真正治愈。因此只对症状较为严重的患者使用，对注射者的要求颇高，要求能在肌力正常或略有亢进的一侧寻找到最合适的平衡力点，再少量尝试性地注射较高浓度的肉毒素（100U/mL，以提高精确性，减少弥散度）（图2-26b)；
?严格遵循“宁少勿多”的原则，以适当调整为主，切不可要求完全矫正而使健侧注射过多，从而引起更为严重的表情障碍。
口角歪斜
◎原因
口角歪斜是表情扭曲中最常见、最为明显的一类并发症，与盲目的口周注射或精细定位不对称有关。
◎症状
微笑时口角歪向一侧，笑容极其诡异（图2-27a、b)。


◎预防
?注射口周肉毒素尤其应谨慎，精确地对称定位；
?治疗效果因人而异，若疗效不佳，可结合玻尿酸的填充口角提升术，不得强行增加肉毒素的用药量；
?降口角注射定位应在鼻翼与口角连线延长线、口角至下颌缘中下1/2 ~ 2/3处，左右各注射1点(图2-28a）。降口角肌越靠下越是宽大，越靠上越是狭窄（图2-28b、图2-29)，更易打偏影响其他肌肉的运动，因此注射位置除特殊情况外，切忌偏上。



◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?症状不严重者以心理治疗为主；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?在肌力正常或略有亢进的一侧，寻找到最合适的平衡力点，少量尝试性地注射较高浓度的肉毒素(100U/mL，以提高精确性，减少弥散度）（图2-30)；
?严格遵循“宁少勿多”的原则，以适当调整为主（图2-31a、b)，切不可要求完全矫正而使健侧注射过多，从而引起更为严重的表情障碍。



嘴唇闭合困难
◎原因
颏肌是下唇区唯一收缩力向上的肌肉（图2-32a)，正常闭嘴时颏肌处于正常松弛状态，做用力闭嘴或噘嘴动作时颏肌收缩，有时会形成砾石样外观，与插入局部真皮的颏肌纤维过度收缩有关（图2-32b)。严重下额后缩的患者闭嘴状态时颏肌呈绷紧状态，进一步加重了后缩外观（图2-33a、b)，对颏肌稍做松解，再辅助玻尿酸注射能得到非常好的治疗效果。




出现嘴唇闭合困难的症状，多是因为颏肌注射量过多，也可因为注射点位偏上，导致药物渗透至口轮匝肌区域；若定点过于靠外或注射过多药物扩散至两侧，还会影响降下唇肌的功能，会使患者出现下唇活动的障碍。
◎症状
嘴唇闭合费力，甚至闭合困难，不自觉地流涎，下牙龈处有异物感，食物残渣难以自我清理。
◎预防
?多数情况下在颏肌肌腹中段稍偏下左右各注射1个点位（图2-34a)，有些特别严重的患者也可在中点上方和下方各增加2个点位（图2-34b)；
?每点2U就可满足治疗需求，切勿注射过多；
?一定要明白口轮匝肌并不是只分布于嘴唇区域，4点法中，中央上方点位勿离唇部太近，以免影响口轮匝肌的环缩功能；
?两侧的点位勿太靠外，以免影响降下唇肌的功能。


◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?以心理治疗为主。
小腿酸软
◎原因
小腿轻度的酸软是肉毒素瘦小腿注射后出现的正常现象，严重的酸软则与肉毒素用量过多以及个人体质的耐受性密切相关。
小腿是承载全身重量的肌肉，注射剂量小，几乎无效果，注射剂量过大，对行走功能多少会有些影响。因此，尽量不要注射瘦腿针！
◎症状
小腿微感无力，寻常走路并无明显症状，倘若走上坡路，或登楼梯后，酸软即愈发明显，与剧烈运动后的酸软感类似，实际上运动量并不大，稍作休息便可缓解。
小部分患者会感觉行走无力或站立不稳，有些是患者主观的心理感觉，医学检査并无行走异常和障碍，也有一些是因为原来用于行走的肌肉群萎缩，正处于协同肌肉群代偿性适应的过程之中，多数可在3周后自行缓解。
◎预防
?明确适应证，患者年龄小于30岁，皮下脂肪菲薄，腓肠肌肥大突出，边缘呈块状外形者为瘦腿针注射治疗的适应证，腿上脂肪过多、过于肥胖或高大、小腿承重较多，过多地要求腿围变细以及运动员或以舞蹈为职业者不宜行此项治疗；
?明确治疗目的，并非让小腿变细多少，而是让小腿的线条变得更为柔和，因此应集中注射于小腿边缘，对外形轮廓影响最大的区域（图2-35a、b)，而非分散注射于整块腓肠肌；
?切勿过多、过频地注射，否则会有全身中毒的风险，国内外有些学者认为，注射肉毒素总量<400U是安全的，但在国内已有数例因瘦腿造成肉毒素全身中毒的报道，因此作者认为，将总量控制在200U更为安全可靠，若效果实在不明显，可在1个月后再次补充100U，不应过分追求疗效而扩大单次注射的用药量；
?由于注射1次的注射剂量较大，有少数患者在注射多次后可产生抗体，多次注射后治疗效果会明显变差，应先暂停治疗，待1~2年后再注射或更换其他型号的肉毒素（国内尚无B型和C型肉毒素产品)。


◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?多步行运动；
?局部热敷理疗、蒸桑拿，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢；
?以心理治疗为主。
颈部无力
◎原因
人类是最奇怪的动物，男人们拼死拼活要练出来的一些肌肉，比如斜方肌（图2-36)，以越发达越为美观，而到了女人身上就如临大敌，巴不得切之而后快。因此在瘦脸针与瘦腿针的基础上，瘦肩针就这样被“发明” 了出来。
有些患者有颈椎病，颈部的肌肉亢进，在斜方肌处少量注射肉毒素可以缓解肌张力，减轻症状，是合理的治疗方法。
对正常的斜方肌注射过多的肉毒素，作者认为无太多可取之处。
首先躯干部的肌肉不似小腿的腓肠肌那般远离“中央”，即使功能部分受阻也不至于对生活造成太大影响，也不似面部的肌肉那般纤细，2U的肉毒素就会带来极大的作用效果，注射过少，可能无任何效果，注射过多，渗透蔓延，又可能会带来其他不必要的副作用，得不偿失（图2-37)。


◎症状
主要是肩、颈部无力的现象，易疲劳、抬头费劲，抬臂酸软等。
◎预防
除了颈椎病肌张力亢进的患者，不建议在该区域注射。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?坐位时可用手托下颌缘的动作支撑，以减轻颈部受力；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?以心理治疗为主。
注射瘦脸针后的异常症状
面部凹陷
◎原因
多由于注射瘦脸针时注射点位稍偏上，咬肌萎缩后，中面部的衔接过渡处出现凹陷而引起，多数患者在注射前就有此症状，只是未受重视，待注射后症状加重才发觉。
◎症状
耳前方咬肌上缘处出现一处明显凹陷，咬牙时加重（图2-38）。

◎预防
●沿耳垂与口角作连线，注射区域在连线下方（图2-39a~c)；
●咬肌并不十分肥厚，仅要求下颌缘紧致的患者，只需3点注射一排即可（图2-3%)；
●常规注射是5个点，中点位置为咬肌最凸起处，可注射50%~60%的剂量（多数情况下单侧总量40U已足够)，剩下的30%~40%则根据周围肌肉的厚度，合理地分布于周围4点，而不是平均分布，靠上方的点（图2-39b红圈指示）注射量可少于
其他各点，原本就有中面部轻度凹陷的患者，上方点位可不注射（图2-39b)，熟练者可通过中央1个进针点，完成4个方向的注射（图2-39c)，可达到同样的注射效果；
●术前照相，方便对比凹陷的程度是否与注射肉毒素有关，以防纠纷。



◎治疗方法
●时间是最好的治疗方法；
●局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
●多咀嚼硬的食物可加快咬肌的恢复；
●原本就伴面颊凹陷且较为严重的患者，可配合玻尿酸、左旋聚乳酸或自体脂肪的填充进行综合治疗。
“加强型”导致的表面凹陷
◎原因
有些医生喜欢在肉毒素中加入少量的曲安奈德注射液，以增加肉毒素的治疗效果，称之为“加强型”瘦脸针。
曲安奈德为合成型长效的肾上腺皮质激素类药，有持久而强大的抗感染、抗变态反应作用，局部注射会使软组织萎缩，因此广泛用于瘢痕增生的治疗。
在肉毒素中加入少量（容积＜20%)的曲安奈德注射液，确实可增强肉毒素的瘦脸效果，并增加效果的维持时间，减轻耐药性，对于咬肌过度肥大或已经有轻微的耐药性、单纯注射肉毒素效果不明显的患者，不失为一个合理的治疗方法。
这便如同在一锅不是太鲜的鸡汤中加入了少量的鸡精调味点缀，味道顿时更为鲜美（图2-40)。
但有一些机构或个人，为节省成本，肓目地加大曲安奈德的用量，如同炖鸡汤“抠门地”连老母鸡都舍不得放，“死命地”加鸡精以增鲜味，自是极不可取。
曲安奈德局部使用的常见副作用是表面凹陷、脱色，混入肉毒素中浓度过高、注射层次偏浅极易发生这些现象。
◎症状
注射后2周左右，出现表面的凹陷（图2-41)， 1个月时最为明显，脱色、无痛，偶有痒感，6个月后多可自行恢复。


◎预防
●肉毒素中尽量不要加曲安奈德注射液；
●特殊情况下加入，配比浓度不得超过20%，即1mL的混合液中，曲安奈德注射液原液不得超过0.2mL；
●注射层次一定要深入咬肌肌腹偏下方，勿注射于皮下或真皮层中；
●出针时要停止注射，避免药物残液渗入注射针孔。
◎治疗方法
●时间是最好的治疗方法，半年后多可自愈；
●局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
●1个月后，表面微针治疗可加速皮损的修复。
面部下垂
◎原因
有些年纪偏大或皮肤较为松弛的患者，在咬肌注射后，瘦脸效果明显，但同时出现了面部支撑力的下降，松弛的皮肤随即出现下垂外观。
◎症状
下面部松垂，下颌缘轮廓不明显。
◎预防
●勿过度瘦脸，肉毒素勿注射过多、过频；
●对于面部松弛较严重的患者，在注射咬肌的同时，可行微量表浅注射法下颌缘提升术（图2-42a、b)。


◎治疗方法
●以微量表浅注射法下颌缘提升术补充注射肉毒素；
●配合埋线提升术效果更佳。
笑容僵硬
◎原因
注射时进针点位向上超过安全线或向前超过咬肌的解剖边界线，肉毒素作用于笑肌或其他口周的表情肌而引起。
要注意设计与注射操作体位要一致，体位改变可能引起注射偏差。还要注意的是，有时即使进针点在安全区间内，药物也可能会渗透至安全区间外或是因为术后不当的按压而加大了药物的扩散。
◎症状
轻度的微笑僵硬或不对称（图2-43a、b)，由于咬肌位置比较偏远，即使注射有偏差，亦不会对面部正中的表情肌产生影响，因此对表情的影响大多并不严重。


◎预防
合理用量，在安全区域内注射。
◎治疗方法
由于症状大多轻微，更建议随时间流逝而自行恢复，而非强行在相应的对称肌肉中注射肉毒素矫正，以免因用量难以控制而造成新的、更为严重的表情不自然。
“蛙腮”畸形
肉毒素注射咬肌后，尚未出现瘦脸的效果，反而在咬肌部位出现鼓包样外观，因形似青蛙鼓鼓的腮 (图2-44)，故谓之为“蛙腮”畸形。
◆I型：血肿型
◎原因
与注射过程中刺伤小血管产生血肿有关。
◎症状
在注射过程中患者会突然感觉有异常的疼痛（相比对侧)，注射完抽针后即刻就可见鼓包产生（困2-45)。由于刺伤小血管本身就是较小概率的事件，因此多发生于单侧，很少两侧同时“中奖”。


◎预防
小概率事件终究难免，操作熟练利落可进一步减少发生概率。
◎治疗方法
术后即刻冰敷约15min即可见症状明显缓解，3-7日后可痊愈，不必担心肉毒素入血有何后遗症， 亦不必太担心影响治疗效果。
◆II型：水肿型
◎原因
与肉毒素产品中所含有的抗原杂质有关，也和患者个人的敏感体质有关，可将其视为一种迟发性的过敏症状。
◎症状
在注射完即刻无任何异常，1周左右症状出现，咬肌部体表微鼓，咬牙时鼓起更为明显，触之较为柔软，似吸水后的海绵状，除外观不佳外，患者自觉无任何不适（图2-46a~c)。



◎预防
敏感体质或以前有过II型“蛙腮”畸形病史的患者可选用纯度更高的肉毒素产品。
◎治疗方法
以心理治疗为主，告之患者无须治疗即可痊愈，嘱其安心等待。
◆III型：局部肌力亢进型
◎原因
较为少见，与肉毒素毒征有关，主要是注射时药物分布不均匀或注射过浅导致，部分咬肌纤维因肉毒素影响而使收缩力减弱，并逐渐萎缩，而未受肉毒素影响的咬肌肌力代偿性增加，肌纤维增粗，从而形成鼓包外观。症状出现较晚，要1~2个月后症状才会慢慢出现，当症状较为明显时患者才“突然发现”顺着咬肌纤维有条状凸起，咬牙时症状尤其明显，鼓包处触感坚硬，为明显肌肉质地（图2-47)，若不治疗，可持续半年之久。
◎预防
注射层次准确，推注药物时均匀缓慢。
◎治疗方法
在鼓起最明显的部位点状补充注射10~15U肉毒素即可。
◆IV型：感染型
◎原因
多与无菌操作等不当行为有关或患者本身面部存在感染病灶。
◎症状
多出现于单侧，除出现“蛙腮”样外观外，还会伴有局部红、肿、热、痛、胀等典型感染特点（图2—48)，较易鉴别。


◎预防
无菌操作过关，开启的药物应及时使用。
◎治疗方法
抗感染治疗。
注射过量
表情僵硬
◎原因
轻度的表情僵硬是肉毒素注射后的正常现象，出现严重的表情僵硬与单次注射过量或注射间隔时间过短有着最主要的关系。
很多时候是因为患者本人过于苛求完美的除皱效果而导致，某些患者眼里容不下一丝皱纹，稍有皱纹恢复，便要求再次注射，以求“尽善尽美”，却不知过度地追求完美，往往会带来更大的不足。
少数情况下是注射医生水平欠佳，对肉毒素的用量掌控不当，使用过量引起。
◎症状
表情过于僵硬，患者本人可能会因为已适应了这种僵硬感，浑然不知，而旁人却多少能感觉出些不自然。
若仔细观察，便可见韩剧中有不少女星均有此种“皮不笑肉不笑”的现象。
◎预防
●定点精确；
●尽可能用最少的量来达到尽可能满意的效果；
●单个点位注射剂量勿过多；
●切勿过频注射，同一部位尽量控制在1年2次的频率，尽量不要超过3次；
●合理使用微量表浅注射法；
●配合玻尿酸、埋线提升、超声刀等其他疗法，协同对皱纹进行治疗，以减少肉毒素的用量；
●对要求苛刻的患者，应竭力诱导其“只求改善，莫求完全矫正”的残缺求美理念。
◎治疗方法
●时间是最好的治疗方法；
●通过热敷、蒸桑拿等方法促进血液循环或经常做运动，促进新陈代谢，均可有利于神经传导的恢复，加快不良症状的消失。
肉毒素全身性中毒
◎概述
肉毒素中毒多是由于进食了含肉毒素的食物而引起的急性中毒疾病。
正常情况下，以美容为目的的肉毒素注射不会导致全身性的肉毒素中毒，但因在一些黑市有些来源不正规的肉毒素产品，其毒素浓度及效价都无法确定，再由不正规的医生在不正规的场所使用不正规的注射方法，极有可能造成严重后果，因此近几年，在全国范围内，有多起因美容注射而导致全身性肉毒素急性中毒的报道。
全身性肉毒素中毒的常见症状为头痛、头晕、全身无力、抬头及四肢运动困难，复视、斜视及视物模糊，呼吸困难，发音困难，咀嚼无力，饮水发呛及吞咽困难，排尿排便困难等。
◎肉毒抗毒素
肉毒抗毒素是目前治疗肉毒素中毒唯一有效的药物。
肉毒抗毒素是使用肉毒类毒素从免疫动物身上所获得的一类能中和肉毒素的特异性抗体，用于预防及治疗肉毒素中毒。
根据肉毒素抗原型的不同，肉毒抗毒素可分为A型、B型、E型3种。每1mL中A型不得低于1000U， B型和E型不得低于600U，(抗毒素的效价检定，通常是以能中和100IU毒素的量， 作为1个抗毒素单位)。
我国对于肉毒抗毒素的研究起步较早。
1958年新疆出现食用甜面酱中毒事件，卫生部派出专家组调查，确认为肉毒素中毒。王成怀等人即开展了肉毒抗毒素的研制工作。20世纪60年代初，兰州生物制品研究所成功研制出A型和B型肉毒抗毒素，到20世纪70年代，7种类型的肉毒抗毒素全部研制成功。
目前我国兰州生产的肉毒抗毒素是源自于马血浆的抗血清制剂，为无色或淡黄色的澄明液体，久置可析出微量能摇散的沉淀，于2~8℃的暗处保存，有效期为3~5年。
凡已出现肉毒素中毒症状者，都应尽快使用肉毒抗毒素进行治疗，对可疑中毒者亦应尽早使用肉毒抗毒素进行预防。临床上肉毒素中毒多为A型，极少数为B型，在毒素型还尚未得到确定之前，可同时使用2个型的抗毒素。
肉毒抗毒素虽然可用于肉毒素注射过量急性中毒的治疗，但在注射1天以后或更久时，因肉毒素已经内化，很难接近抗毒素，并已阻滞了乙酰胆碱，出现临床不良反应，此时再注射抗毒素其疗效就会差很多，因此对于肉毒抗毒素的使用越早越好。
◎临床使用方法
1.过敏试验
用生理盐水将抗毒素稀释10倍（0.1mL抗毒素加0.9mL生理盐水)，在前臂掌侧皮内注射0.05mL,观察30min。
注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。如注射部位出现皮丘增大、 红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如注射局部反应特别严重或必须使用时，则应采用脱敏注射（即短时间内连续多次小剂量药物注射)，并做好抢救准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救。
即使是无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏性休克的可能，为慎重起见，应先注射少量于皮下进行试验，观察无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。
2.注射方法
皮下注射应在上臂三角肌附着处，肌肉注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部，只有经过皮下或肌肉注射未发生异常反应者方可做静脉注射。
静脉注射应缓慢，开始每分钟不超过1mL，以后每分钟宜超过4mL。—次静脉注射不应超过40mL，儿童每1kg体重不应超过0.8mL，亦可将抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化钠注射液等注射液中静脉点滴。静脉注射前将安瓿在温水中加热至接
近体温，注射中发生异常反应，应立即停止。
3.常规注射用量
●预防用药：一次皮下注射或肌肉注射1000 ~ 20000U (指1个型)，若情况紧急，亦可酌情增量或采用静脉注射；
●治疗用药：采用肌肉注射或静脉滴注。第1次注射1万~2万U (指1个型)，以后视病情决定，可每隔I2h注射1次。只要病情开始好转或停止发展，即可酌情减量（例如减半）或延长间隔时间。
4.脱敏注射法
用生理盐水将抗毒素稀释10倍，分小剂量数次做皮下注射，每次注射后观察30min。第1次可注射10倍稀释的抗毒素0.2mL，观察无发绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次0.4mL，如仍无反应则可注射第3次0.8mL，如
仍无反应即可将安瓿中未稀释的抗毒素全量做皮下或肌肉注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射剂量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。
◎不良反应
1.过敏性休克
可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现为沉闷或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降，重者神志昏迷、虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液、输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
2.血清病
血清病的主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。多数在注射后7~14日发病，称为延缓型；少数患者在注射后2~4日发病，称为加速型。对血清病应对症治疗，可使用钙剂或抗组胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
◎注意事项
●每次注射须保存详细记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射后的反应情况、本次过敏试验结果及注射后反应情况、所用抗毒素的生产单位名称及批号等；
●使用抗毒素须特别注意防止过敏反应。注射前必须做过敏试验并详细询问既往过敏史；凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、花粉症（枯革热)、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生；
●门诊患者注射抗毒素后，至少须观察30min方可离开；
●孕妇及哺乳期妇女慎用。
▲特别注意
肉毒抗毒素绝非如同武侠小说中难得的“解药”那般神奇，无论多重的中毒症状都能药到病除，而且不见得比“绝情丹”更容易得到（详见《神雕侠侣》）。
由于几乎无商业用途、生产制作周期长、利润低等各种原因，目前我国的肉毒抗毒素制备量极少，兰州生物制品研究所的抗毒素大部分是作为国家战略储备药物而生产的，一般情况下只有遭遇战争或者大型中毒事件发生时，由国家下发调拨令才能调用，国内零散病例不属于国家储备使用范围，不得进入商业化的流通，因此一般的医院都无储备。
一旦出现肉毒素全身性中毒的情况，绝非是美容整形专科医院能解决的急症，应立即送往正规的大型综合性医院对症治疗，必要时应送至ICU，给予吸氧、补液等治疗，无法自行呼吸时应行气管切开用呼吸机辅助呼吸，无法吞咽时应下鼻饲管进行流质饮食或全静脉营养，并及时联系兰州生物制品研究所，以最快的速度获得肉毒抗毒素。
虽然近年来兰州生物制品研究所与民航建有一个绿色通道，以方便送药救人，但配送过程仍十分复杂且耗时，若发生急性中毒，常常远水难救近火。
因此，对于肉毒素美容注射的中毒，时刻提防、时时预防才是关键，要严格掌握注射剂量，对于来历不明的廉价产品，一定要果断拒绝而不得试用，以免犯下难以挽回的错误。
◎实际抢救案例参考
贾凌等人在《中国急救医学>2006年第26卷第10期发表了《注射肉毒素过量引发中毒3例》—文,介绍较为详尽，可供临床急救参考，现摘录如下。
注射肉毒素过量引发中毒3例
贾凌，孙海展，吴学豪，聂时南，邵旦兵；
(一）病例介绍
3例均为女性患者，均系注射“A型肉毒素”过量出现相关临床症状就诊。其中症状最严重的为一中年女性患者，43岁，行两腋下注射“A型肉毒素”祛除腋臭，因剂量过大，出现“头晕伴吞咽困难、 气促1周”于2006年4月1日入急诊抢救室。
患者于2006年3月23日于美容院注射过量肉毒素除腋臭，原有剂量应为300U分2次注射，患者一次性注射600U, 3日后即出现心慌、头晕、呑咽困难等症状，在外院治疗效果不佳，转入我院。入院诊断为肉毒素中毒（追问病史确定为A型肉毒素)。
(二）治疗方法
入院后即给予建立静脉通道、利尿、大量补液治疗，并积极联系肉毒抗毒素。
患者由于乏力、呑咽困难、喝水出现呛咳，暂时给予禁食。给予0.9%氯化钠注射液100mL加入奥美拉唉40mg静脉点滴抑酸治疗保护胃黏膜、静脉营养等对症支持治疗。由于患者呼吸情况尚好，能自主呼吸，未感胸闷、气促及呼吸困难，未予气管插管及气管切开等处理。
经过积极联系，A型肉毒抗毒素（规格1万U/支）12支由兰州生物制品研究所空运至我院，皮试阴性后使用静脉泵给予患者0.9%氯化钠注射液50mL加入2万UA型肉毒抗毒素。以2mL/h速度静脉持续泵入。
治疗期间患者精神紧张，夜间给予安定10mg缓慢静脉推注，保持其安静睡眠，降低机体耗能。白天嘱其卧床，避免活动以减少体内乙酰胆碱过多消耗。患者卧床，且有痰不易咯出，给予生理盐水5mL加入30mg沐舒坦，3次/d，雾化吸入，促进患者排痰，0.9%氯化钠注射剂lOOmL加入头孢呋辛1.5g, 2次/d，静脉点滴预防肺部感染。
患者睁眼困难，给予氯霉素眼药水预防眼部感染。
患者仍诉乏力、吞咽困难，但头晕症状较前好转，转入EICU继续治疗，继续给予0.9%氯化钠注射液50mL加入2万U的A型肉毒抗毒素，以2mL/h速度静脉持续泵入，加用弥可保0.5mg肌肉注射营养神经治疗。给予能量合剂及氨基酸、脂肪乳等液体补充能量及营养，给予开塞露40mL纳肛通便。
3日，患者症状改善；4日，患者主诉吞咽困难及头晕等症状进一步改善，给予肉毒抗毒素减量治疗，予以0.9%氯化钠注射液50mL加入1万U的A型肉毒抗毒素，以2mL/h速度静脉持续泵入，其余治疗不变，因患者吞咽困难症状好转，嘱其进流质饮食，加强营养支持治疗；6日，改A型肉毒抗毒素1万U肌肉注射维持，7日患者症状完全缓解，痊愈出院。
（三）讨论
(1)肉毒素中毒主要的治疗措施即为肉毒抗毒素血清的尽早应用，国内肉毒抗毒素血清相对缺乏，应尽快联系相关单位以最快的方式获得抗毒素血清。
(2)中毒患者由于眼球活动受限、睁眼困难，角膜干燥，应加强眼部护理。以防止发生角膜溃疡、角膜炎等。
(3)肉毒素中毒者由于胆碱能神经突触前乙酰胆碱的释放受阻，而使脑神经和运动神经所支配的肌肉呈现麻痹状态。若活动过多，乙酰胆碱更加耗竭，促使麻痹症状更为显著，因此在患者感觉不适时到出现症状前即应自行卧床休息，可避免中毒症状的加重。
(4)中毒患者呼吸表浅，容易出现部分肺不张的现象，呼吸道反射减弱，咽喉肌麻痹，分泌物排出困难，另外，患者因为严格卧床休息，其肺部易造成感染、痰液黏稠不易咯出而引起窒息。肉毒抗毒素血清的早期应用及积极的预防感染等对症支持治疗，可避免肺部感染及其他并发症的发生，缩短患者的病程，是治疗此类中毒的关键。
(5)良好的心理沟通可避免患者心情焦虑，能够积极配合治疗，积极的对症支持治疗决定了患者的康复速度。
其他并发症
感染
肉毒素的感染较为少见，即使出现了症状，通常也较轻。
◎原因
●无菌操作不当；
●患者本身面部存在感染病灶；
●药物保存不当，病原体污染；
●严重过敏后继发感染；
●与其他药物“胡乱”混合使用，最常见的是与溶脂针的盲目混合。
◎症状
局部伴有异常的红、肿、热、痛、胀等典型感染特点（图2-49~图2-51)，针孔处易出现结节，触之疼痛。
◎预防
无菌操作过关，开启的药物应及时使用，勿胡乱与其他药物配比使用；注射后保护好针孔，6h内勿碰水，24h内尽量不要接触化妆品。
◎治疗方法
抗感染治疗。



肉毒毒素征
◎原因
在临床实践中常可观察到，使用肉毒素阻断了某一块肌肉后，它的协同肌仍然会收缩，有时甚至会出现代偿性过度收缩，所带来的包括外观变化在内的一系列症状表现，这种现象被称为肉毒毒素征。
◎症状
如图2-52，患者口角的过度向左下方扭曲，不仅是因为右侧肌肉动作受到了抑制，左侧肌力代偿性亢进，而使症状进一步加重，这就是典型的肉毒毒素征表现。
更为常见的是眉间纹注射后，鼻背纹加重（图2-53)以及眼角纹注射后下睑纹加重。


◎预防
肉毒毒素征是注射肉毒素后必然出现的症状，如何尽量减少这些不良表现是注射前务必认真考虑的问题。
在对某一肌肉进行注射后，对其协同肌也稍作少量注射，即可有效改善症状，如注射眉间纹的同时对鼻背纹进行注射（图2-54a、b)，注射眼角纹时，对下睑区浅层皱纹进行微量表浅注射等。


◎治疗
对相应的协同肌注射少量肉毒素即可，症状改善，切忌过量。
◎合理利用
还可合理利用肉毒毒素征的变化来达到治疗效果。
最典型的就是提眉的注射。额肌注射后，中间的额肌受到抑制，导致两侧额肌收缩加剧，形成眉尾上挑的外观（图2-55)。合理利用这一现象，结合力学杠杆原理，联合其他点位的注射，即可达到注射提眉的效果（图2-56a、b)。



肉毒素的储藏
未使用的肉毒素应在冰箱内2~8℃的环境下冷藏，在使用前临时配制。
关于配制稀释后的肉毒素多久内失效尚无明确标准，学术界也有不少争议，厂家建议在配制后4h内用完，其主要目的是保证无菌，而非失效。
肉毒素在配制后，其安全使用期（存储和多次使用）至少长达7周。有临床实验表明，配制好的肉毒素于-8℃的冰箱中冷藏2~4周，对疗效并无明显的影响。携带运输肉毒素时，可使用特制的真空保温杯（图2-57）。

必须注意的是，当使用寻常的不含防腐剂的生理盐水时，溶液保存时间越长，细菌污染和增殖的风险越高。使用含防腐剂（0.9%苯甲基乙酵）的生理盐水配制，对长期的保存能起到关键的作用。
肉毒素的配制
◎试剂的选择
1.生理盐水
在使用30G及以上的针头进行面部肉毒素注射时，疼痛度较小，临床上使用普通的生理盐水进行配制最为便利，因此最为常用。
2.2%盐酸利多卡因
不少医生偏爱使用2%盐酸利多卡因注射液进行配制，认为可以显著减轻注射时的疼痛。
而实际上，肉毒素注射时的疼痛主要是在进针阶段以及注射药物刚进入组织时的肿胀感，在这些阶段，使用盐酸利多卡因组与生理盐水组的疼痛度并没有明显区别，在注射完成后，盐酸利多卡因才能发挥局部浸润麻醉作用，因此在散在的点位注射肉毒素时，使用盐酸利多卡因进行配制和生理盐水配制并没有太大的差异。但在对于多汗症等密集点位注射时，使用盐酸利多卡因可明显减少疼痛度。
另有一些医生竭力反对使用2%盐酸利多卡因，认为作为毒麻药产品的盐酸利多卡因本身就具有一定的风险，其弱酸性对肉毒素也会有一定程度的破坏。
作者的观点是，用寻常的生理盐水配制即可或仅加入少量盐酸利多卡因（0.9%氯化钠注射液：2%盐酸利多卡因注射液=9 ：1)。
3.0.9%苯甲基乙醇生理盐水
国外一些专家偏向于使用含防腐剂（0.9%苯甲基乙醇）的生理盐水进行配制，并有研究结果表明，使用含防腐剂的生理盐水配制能减少54%的注射疼痛，而不影响效果。
不过国内这种盐水较为少见，鲜有人用。
◎浓度的配比
浓度的配比见表2-1。

为更方便在连续注射时计算注射量，Allergan公司推荐将100U的肉毒素稀释成2.5mL使用，在使用1mL注射器进行注射时，注射器上每0.05mL的标记点，即为2U，即为标准浓度。
以此为标杆，其他配制方法为低浓度或高浓度。


◎注射器的选择
●使用普通1mL注射器，1mL为40U，每一大格，即0.1mL，为4U，正好注射2个点位，非常方便计算用量（图2-60)。
●在使用40U (1mL)胰岛素注射器（图2-59中上）进行注射时，注射单位量与注射器刻度相一致，更方便计量。
●若注射时使用更小的30U (1/3mL)胰岛素注射器（图2-59中下)，可将100U配成1mL溶液，注射器上的数值标记也可直接对应肉毒素的单位数，无须换算（实际为近似值，读数的1U实为1.1111……U，考虑到瓶壁、注射器管壁及针头残留的损失，这些误差几乎可忽略不计)。

弥散度
弥散度即肉毒素注射入体内，以注射点为中心的扩散范围，弥散度绝非一个单一的数值，而与下面几个因素密切相关。
◎浓度
相同药量情况下，浓度越高，弥散度越低（图2-61a)；浓度越低，则弥散度越高（图2-61b)。这就如同一滴墨水，直接滴在地上，与溶解于一杯水中再倒到地上，所能污染的面积大不相同。


●水平较高的医生会合理选用不同浓度的肉毒素来进行更为合理的治疗；
●在注射眼角处等细微皱纹处，使用较高浓度的肉毒素（100U/lmL)精确注射可得到更好的治疗效果，同时可尽量避免弥散带来的不良反应；
●在注射腓肠肌时，则会特意使用较低的浓度（25U/mL)，利用药物的弥散度，得到更大面积的肌肉扩散。
◎注射液溶量
配制后注射溶液量相同的情况下，弥散度接近，浓度越高，药效越强（图2-62a、b)。


◎药物分子颗粒(图2-63a、b)
●分子颗粒越小，弥散度越大；
●分子颗粒越大，弥散度越小；
●分子颗粒大小越平均，弥散越均匀；
●分子颗粒大小差异较大，各方向弥散度差异越大。


◎组织疏松度
越是疏松的组织弥散度越是高，如同宣纸与稿纸，得到的书写效果完全不同（图2-64a、b)。
人体组织的疏松度，血液>皮下脂肪>骨膜层上间隙>肌肉>真皮，因此肉毒素少量误入于血管中会立刻被稀释得可忽略不计；注射入脂肪层极易扩散远处影响其他肌肉；注射入肌肉中为正规合理的层次；表浅注射于真皮中，则会起到缓释的效果，药效较为柔和缓慢。


◎外因
外界的按摩、挤压、冰敷、热敷均会对弥散度造成一定的影响。
弥散度合理的应用(图2-65)
某厂家所说的某品牌肉毒素弥散度约为lcm，大致可认为是在100U/2.5mL的标准浓度配制下，注射于肌肉中，注射量为0.1mL(4U)，以此注射点为中心，直径约为1cm的圆形区域。
关于稀释比例和注射容量，目前一直存在着争议，尚无完全统一的标准，也没有统一的必要，主要还是依照注射医生的习惯、偏好以及需注射的部位及单位量而定。

总的来说，归纳为如下原则：
(1)初学者在经验有限的情况下，尽量使用厂家推荐的稀释法；
(2)养成标准浓度配制及注射的习惯，以保持在临床使用的一致性，关注重点应是注射单位（U)，而非注射的液体量(mL)，经验丰富的情况下再在标准浓度的基础上调节浓度使用；
(3)对于较小的肌肉群，可高浓度（低容量）注射；对较大、分布较广的肌肉群（如额肌、咬肌)，可低浓度（高容量）注射；
(4)高浓度注射时，可使用30U的胰岛素注射器，以提升注射精确度，减少浪费（自带连体的30G短针头，接口处无残留空隙)，但对医生操作的精度要求较高。
庆大霉素的“火焰模型”
！本小节内容为作者个人提出的假说，仅供读者参考！ ！
以毒攻毒
药品和3类填充类医疗器械在进入临床前，首先进行毒理实验，这里面包括单成分的试验。还包括和常规几大类药物混合的毒理实验，以确定药物进入人体的毒副作用，大部分产品就不能通过这个关。
根据药物的用途，会进行动物实验，首先会注射到动物的皮下进行敏感性实验，如果不是血管类用药，不做血管实验。
这个环节通过后，才能进入下一个环节，所有环节通过后，进行风险评估，然后才能进入临床实验。
实验结果会分几个等级，为严格禁止、禁止、禁用、慎用和可以使用。庆大霉素就是在这个环节发现有增加肉毒素毒性的风险，所以禁止使用。
国外有实验证明，庆大霉素会让肉毒素的神经毒性增强50~100倍，因此，在注射肉毒素的期间，应禁止使用。
但国内却有少数利用庆大霉素“以毒攻毒”，用以治疗肉毒素注射后导致的上睑下垂或面部表情极度不自然的非官方报道，患者在口服或静脉点滴庆大霉素后3日就可看到明显的改善效果，7日后症状基本缓解。
作者最初得知此事时，深感诧异，一时也百思不得其解，然而成功的报道不止1例，虽非官方文献，却也是值得信任的同道医生所救治的案例，后从“火焰燃烧”中似乎得到一点启示，也能解释一二。
“火焰模型”假说
假设有两堆同样量的柴。
—堆柴文火缓慢燃烧，可燃烧约10h (图2-66a)，缓慢地、源源不断地提供热量仅供取暖用，却不足以将一大锅水烧开。
另一堆柴迅速燃烧，火力是前一堆柴的10倍（图2-66b)，热量迅速释放，可将同样的一大锅水在0.5h内烧开，但是因为柴的数量有限，火力总值固定，所以强烈的火力只能持续lh。
同样的，若假设肉毒素是缓慢释放药力，维持时间约6个月，即180日，按国外的报道，庆大霉素能增强肉毒效力50~100倍来算，同样的药力，在1.8~3.6日即可消耗完毕，时间上与使用庆大霉素“以毒攻毒”的治疗效果基本吻合。


仍然存在的疑点
肉毒素的毒性绝非武侠小说中的毒药，用深厚内力逼出体外或得到专门的解药救治即可药到毒除。肉毒素的毒性是一个作用于胆碱能运动神经末梢，通过拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，从而阻断神经冲动向肌肉的传导，使肌肉麻痹的过程。
其恢复过程是通过神经芽生、神经再生的过程，来使原始的神经肌肉接头重新恢复功能，其过程极其复杂，绝非简单的药力在与不在的概念，与人体的自我修复功能也密切相关。
因此上述的“火焰模型”假说，只能在临床实验正式验证之前，给予一个临时的解释和猜测，此处提出也仅供读者参考，希望能启迪有志之士对此进行更为深入的研究与探讨。
作者的个人意见
电警棍的电压放大效果，非常骇人地能达到20000V，然电流却并不大，作用时间极其短暂，因此只能让人暂时失去侵犯力，而不足以致命，实际杀伤力还不及家用插座的220V。
作者推测庆大霉素对肉毒素的放大效果也应该与之类似，虽会放大肉毒素的效果50~100倍，但只针对局部，而非全身，因此对人体的伤害力和注射数千单位的肉素数不可同日而语，但若全身注射剂量在200~400U，甚至更高已引起了全身中毒症状，再使用庆大霉素可谓是“将死马往死里整”了，存在风险极大。
！临床上有在注射肉毒素后误用庆大霉素输液而导致呼吸困难，而转入ICU治疗的非官方报道。
因此作者建议，使用庆大霉素“以毒攻毒”来对肉毒素进行解毒治疗，仅限于经验丰富的医生，在“死马当活马医”的特殊场合，尤其是小剂量注射后出现大问题的情况下进行尝试。
如，在眼周，注射剂量约为数十单位，却因注射不当出现了上睑下垂，即使药效再强再猛，下垂程度巳到达极限，已不可能再进一步加重，在全身肉毒素用药总量不大的情况时，“以毒攻毒”还是值得一试的（图2-67)。

当然，在使用时也应如“杨过食断肠草”般小心，在有氧气、气管插管、肾上腺素等急救条件下，先小剂量试探治疗，庆大霉素在体内0.5~lh达到血药高峰浓度，半衰期为1h，因此若3h后没任何不良反应，可再逐渐加大剂量治疗，尽量先以更安全的口服方式给药，再考虑静滴给药。
连续治疗3日无效果即放弃治疗，一旦出现不良反应，应及时停止治疗。
肉毒素注射后7日内，肉毒素尚未与神经接头完全融合，治疗效果应该会更好，也有注射后14日，再用庆大霉素“以毒攻毒”治疗，上睑下垂症状得以缓解的非官方报道。
！最后申明
作者介绍此章内容，只希望能有更多的经验丰當的医生将庆大霉素与肉毒素相互作用的课题研究到底，绝不建议在临床上轻易尝试！ ！
切记！ ！
总结
预防
上文对各部位并发症的预防都已说明，本章最后再作归纳总结:
●明确适应证与适应人群，非健康人群及孕期、哺乳期妇女尽量不予以注射（肉毒素属于C类孕妇禁忌药物，正常剂量的肉毒治疗尚不足以让胎儿致畸，国外也有相关病例报道显示，肉毒素注射对怀孕或胎儿未见不良影响，但仍应谨慎操作）；
●熟悉肉毒素的作用机制；
●熟悉面部肌肉的解剖结构，清楚危险区与安全区的范围；
●定点精确，双侧面部点位应对称，多点少量注射；
●选择合理的注射层次，不确定的情况下宁浅勿深；合理应用多平面注射法;
●选择合理的注射量，不确定的情况下宁少勿多，莫过频注射；
●严格无菌操作；
●药物储藏、配制要符合标准；
●术前、术后冰敷可有效减轻血肿；
●注射后观察20~30min再让患者离去；
●与患者保持联系，有异常及时复诊；
●其他。
治疗
上文对各部位并发症的治疗都已说明，本章最后再作归纳总结：
●时间是最好的治疗方法；
●心理治疗；
●局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
●出现视物模糊、睁眼费力等眼部症状，使用新斯的明或新福林眼药水能有一定的缓解作用，症状严重者可参考重症肌无力的治疗方法；安普尼定眼药水可以改善药物引起的眼睑下垂，但这款产品为美国和德国生产，国内未正式上市；含0.2%肾上腺素的眼药水连续滴眼10日，每日3~5次，也能有一定缓解作用；
●精确地对协同肌或拮抗肌进行注射，恢复力学平衡，可以改善表情不对称；
●庆大霉素“以毒攻毒”的方法尚缺乏临床验证依据，仍存很大争议，非“死马当活马医”的紧要关头，不推荐滥用；
●一旦出现过敏性休克症状，现场急救的同时，急转至抢救条件更好的综合性医院救治；
●一旦出现全身中毒症状，急送ICU抢救；
●其他。