于云霆肉毒素常见注射并发症及处理对策-AMG微时代
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常见的术后正常反应
术后即刻的正常反应
◎红肿、渗血与皮丘
即使是注射生理盐水后，也会出现红肿、渗血及皮丘等症状，再细的针也有相应大小的创伤，针刺后少量药液与血液从针孔渗出（图2-1)，用棉棒稍作擦拭，轻轻按压数秒即可。
注入液体后，局部增容肿胀，形成小皮丘，患者在进针时可自我感觉稍有疼痛，注射后即感酸胀。若是真皮内表浅注射，则会形成白色小皮丘（图2-1)，提示注射层次正确，正常情况下这些小皮丘会在30min内扩散，2~ 3h即可自行消退。
进针或推药对人体多少有些刺激作用，免不了会有些红肿（图2-1)，大多数人产生的红肿几可忽略不计，极少部分敏感体质的患者可能会在注射区出现较明显的红肿，且消退速度比正常人偏慢，但这并不影响最终的肉毒素治疗效果（图2-2)。
注射术后即刻对针孔擦拭消毒，再涂以少量抗生素软膏（常用的有红霉素眼膏、金霉膏眼膏、四环素眼药膏）保护创面，6h不要沾水即可。
术后嘱患者冰敷10~15min，可有效减轻疼痛与肿胀，同时观察有无急性过敏现象。
◎误伤血管
注射肉毒素时点位较多，层次大多为肌肉层，从皮肤表面进针的过程中，免不了会扎到几处表面不可见的大、小血管（动、静脉皆有可能)，因此引起局部较明显的出血肿胀，这也并非稀罕之事（图2-3)。
由于现在注射肉毒素的针头多为30G甚至更细微的小针头，因此，即使扎破了血管，也不会对血管造成多大的损伤，更不必担心会通过血-脑屏障影响中枢神经系统，只需使用棉签轻压数分钟即可止血（图2-4)。
术后嘱患者冰敷10~15min，通过热胀冷缩的物理原理收缩血管，已形成的血肿也可在这一时间段消退大半。
注射针头刺入血管中时，患者可能会感觉到针刺点处较周围其他点位更为疼痛（也可没有任何异常感觉)，不必担心肉毒素注射入血管后会像玻尿酸那样产生严重的栓塞反应，也不必担心肉毒素进入血液中会引发全身中毒，通常损伤血管时，单点注射量仅为2U，即使这些毒素全部注入血管中，也会立即被稀释得无影无踪。因此回抽的动作亦是多余。
其常见的术后不良反应是可能会使靶肌肉注射的肉毒素量略少于对侧，大多情况下，一个点位的药量影响是无足轻重的，只会造成轻度的表情不对称，常难以察觉。倘若出现较为明显的不对称情况，只需在术后1个月左右，于表情肌抑制稍差的点位略做补充注射即可。
肉毒素见效后的正常反应
◎表情轻度僵硬
肉毒素的作用机制即是通过对表情肌动作的抑制，来使动态皱纹得到充分的舒缓和松解，起到皱纹变浅甚至消失的效果。因此表情轻度僵硬是正常的现象，也是起效的表现。
◎紧绷感
患者自己会感觉到有紧绷感，尤其是在初次注射额纹或下颌缘提升等较大面积注射之后，紧绷感为正常现象，症状常于1周左右出现，2周至1个月时感觉最为明显，1~ 2个月后慢慢消退，或者说是患者开始逐渐适应这种紧绷感，倒并不是肉毒素药性开始减弱。
第2次以及再往后的几次注射，这种紧绷的异样感较第1次要弱得多。
◎酸胀无力
在注射瘦脸（咬肌）或瘦小腿（腓肠肌）后，患者可能自我感觉有酸胀无力感，这是正常现象，常于1周左右出现，2周至1个月可逐渐适应而无异样感，此时肌肉开始逐渐萎缩，瘦脸、瘦小腿的效果方开始出现。
◎面部干燥
与全面部大面积注射肉毒素，抑制了皮脂腺的分泌有关，在干燥的北方的冬天，这一症状尤其明显，适当地涂抹润肤产品即可。
合理利用这一机制，小剂量、低浓度的肉毒素全面部注射，还可用于改善面部多汗、多油，治疗痤疮、腋臭等疾病。
◎光滑透亮
主要出现在额部，与肉毒素注射后淋巴回流受阻有关，可自愈，无须特殊治疗，严重者可热敷，加速局部代谢。
注射偏差
注射偏差指的是因注射定位、注射层次、注射用量的偏差以及双侧注射不对称所带来的一系列不良反应，可出现面部表情不自然，轻度的外观影响，严重的还会短期影响视力，并对日常生活产生一定的影响。
因为没有器质性损伤，待肉毒素作用消退后，这些不良反应均可自行恢复。
睁眼费力
◎原因
额肌是上面部唯一的收缩力向上的肌肉（图2-5)，额纹注射后可导致额肌向上提拉的力量减弱，即使注射位置较靠上，位于安全区域内（图2-6)，亦难免会导致眉毛的位置下移，这是肉毒素额纹除皱注射术后，只可尽量减轻，却不可避免的副反应。
◎症状
当注射位置越是靠近眉毛，抬眉的动作越是费力，以至于会出现睁眼费力的感觉，外观上看，上睑臃肿，重睑变窄，甚至消失（图2-7 a~c)。
若肉毒素用量过多、过于贴近眉毛，且注射过深，药液注射于骨膜上的疏松结缔组织间隙，而非额肌肌腹中时，肉毒素会弥散至上眼眶缘下，并影响提上睑肌的肌力，即出现上睑下垂（图2-8 a、b)。
◎预防
?定点精确，下排注射点位距离眼眶上缘应大于2cm;
?勿过量注射，常规剂量20U就已经足够，最大注射剂量应控制在30U以内；
?操作经验丰富者，在肉毒素总剂量不变的情况下，可以用高浓度（lmL生理盐水配制100U肉毒素）的肉毒素更为精确地进行多点少量注射；
?注射入额肌肌腹中时（图2-9、图2-10a)，勿注射过深至骨膜层上疏松结缔组织间隙中；需要肉毒素教学视频或者微整形并发症处理书籍可联系微信 wxdog9226有经验的情况下可酌情使用立体多平面注射法，多排注射时，最下面一排（最靠近眉毛的）可注射于真皮深层(图2-10b)；
?初学者若层次平面掌控不好，以“宁浅勿深”为原则，可均注射于真皮深层；第一次接受注射的患者，担心下压紧绷感过重，表情不自然，也可用此方法注射（图2-10c)；
?切勿过频注射，同一部位尽量控制在1年2次的频率，尽量不要超过3次；
?事先告知患者会有眉毛轻度下垂的现象，早期会有额头紧绷、睁眼费力的感觉。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?眼部的症状使用新斯的明或新福林眼药水能有一定的缓解作用，症状极其严重者可参考重症肌无力的治疗方法；
?安普尼定眼药水可以改善药物引起的眼睑下垂，但这款产品为美国和德国生产，国内未正式上市；
?用含0.2%肾上腺素的眼药水连续滴眼10日，每日3~5次，也能有一定的缓解作用；
?庆大霉素“以毒攻毒”的方法（详见后文）尚缺少临床验证依据，仍存在很大的争议，非“死马当活马医”的紧要关头，不推荐滥用。
下睑松弛
◎原因
注射眼角纹（鱼尾纹）时点位过于偏向内侧或注射下睑纹时注射剂量过多，引起下睑眼轮匝肌松弛。
◎症状
眼袋外观加重（图2-1a、b)，严重者甚至还会出现松弛性的下睑外翻。
◎预防
?注射鱼尾纹时，位置不宜太偏内，不应超过图2-12中绿色带圈的点内侧；
?下睑纹注射时剂量要少，每点0.5~1U，注射1~2点，总量不应超过2U，注射层次较浅，为真皮中、深层（图2-13a~c)；
?过于松弛的下睑纹（图2-14)注射治疗基本无效，建议手术治疗；
?下睑纹本身治疗效果有限，即使效果不理想也不要再次加量注射。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复。
◎合理利用
下睑松弛未必是坏事，若反其道而利用之，对眼袋术后外翻的患者，在其下睑注射少量肉毒素，可以有很好的辅助治疗效果（图2-15)。
眼袋手术后外翻常于术后1个月左右，瘢痕收缩期时症状最为严重，若半个月左右消肿大半后就有明显的眼袋外翻症状出现，较早注射治疗效果更好；眼袋外翻修复术后的患者在术后3~7日即可注射肉毒素。
视力影响
◎原因
最常见于眼角纹注射点位偏内，剂量偏多，渗透至眼外肌，从而影响眼球的运动。额纹、眉间纹注射过多、过深而渗透也可对眼外肌有一定的影响。
眼外肌包括4条直肌（上直肌、下直肌、内直肌、外直肌）和2条斜肌（上斜肌、下斜肌)，主管眼球的运动（图2-16)。眼球的正常运动即由上述6条眼外肌协同完成。如仰视时，必须两侧上直肌（向上内）和下斜肌（向上外）同时收缩。侧视是一侧的外直肌和另一侧的内直肌同时收缩；两眼聚视中线(聚合）时，则必须两眼的内直肌同时收缩方可。
◎症状
出现视物模糊、对焦困难，出现叠影、畏光流泪、瞳孔放大等症状。
◎预防
?定点精确，眼角纹注射时，最靠内的点位距外眦距离应> 1cm(图2-17)；
?针尖尽量朝向外注射，即远离眼球方向，以防止药物向内侧渗透（图2-18)；
?勿过量注射，常规每点注射2U，双侧总量20~25U就已经足够，疗效不佳者不得盲目加量；
?初学者宁浅勿深，勿过量注射。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?畏光严重者可佩戴墨镜，尽量减少用眼；
?眼部的症状可使用新斯的明或新福林眼药水，能有一定的缓解作用，症状严重者可参考重症肌无力的治疗方法；
?用含0.2%肾上腺素的眼药水连续滴眼10日，每日3~5次，也能有一定的缓解作用；
?庆大霉素“以毒攻毒”的方法（详见后文)尚缺少临床验证依据，仍存很大的争议，非“死马当 活马医”的紧要关头，不推荐滥用。
表情扭曲
◎原因
丰富的面部表情是人与动物的重大区别之一（图2-19~图2-21)。
以口角-耳垂连线以及颧弓为界，大致可将人的面部分为3个区域（图2-22)。
上面部的表情肌是额肌和眼周的肌群（图2-23)，易产生动态皱纹，肉毒素治疗效果最好，上面部综合除皱的应用极其广泛，故为绿色标记（绿灯)。
由于语言功能的极度复杂，因此人类的口周围肌肉在结构上高度分化，形成一组复杂的肌群，呈对称性分布，在人类摄食、吸吮、吹奏、语言及表情中发挥重要作用（图2-21)。
中面部的表情肌为口轮匝肌上方的肌群（图2-24)，除皱效果差，注射肉毒素后容易出现表情僵硬或不对称现象，仅于露龈笑等肌力亢进的少数特殊情况下注射，故为红色标记（红灯)。
下面部的表情肌为口轮匝肌上方的肌群（图2-25)，谨慎小剂量注射、应用得当，可得到颏肌松解、 口角上提等效果，注射的情况也较多，故为橙色标记（黄灯)。
正是由于面部的表情肌分工明确，分布复杂，故稍有不慎，注射点位失误，双侧注射不对称（含剂量、 点位、层次的不对称）或因注射量过多而渗透至周边肌肉，都会导致面部表情的不自然，且表现各异。
◎症状
静态表情尚可，动态表情僵硬、异常收缩或各种情况的不对称（图2-26a)，尤其以微笑时歪嘴最为多见（图2-26b)。
◎预防
?熟悉面部的肌肉走向，明确肉毒素注射的适应证和禁忌部位；
?严格对称注射，即使在操作很熟练的情况下，也建议术前画好对称的点位再进行注射；
?宁少勿多、宁浅勿深。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?症状不严重者以心理治疗为主；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?肉毒素做的是减法，患侧肌力减弱，虽是异常的一侧，却无法进行有效的治疗，只能将错就错地将正常一侧的肌力降低，以达到相对平衡的状态，而并非真正治愈。需要肉毒素教学视频或者微整形并发症处理书籍可联系微信 wxdog9226因此只对症状较为严重的患者使用，对注射者的要求颇高，要求能在肌力正常或略有亢进的一侧寻找到最合适的平衡力点，再少量尝试性地注射较高浓度的肉毒素（100U/mL，以提高精确性，减少弥散度）（图2-26b)；
?严格遵循“宁少勿多”的原则，以适当调整为主，切不可要求完全矫正而使健侧注射过多，从而引起更为严重的表情障碍。
口角歪斜
◎原因
口角歪斜是表情扭曲中最常见、最为明显的一类并发症，与盲目的口周注射或精细定位不对称有关。
◎症状
微笑时口角歪向一侧，笑容极其诡异（图2-27a、b)。
◎预防
?注射口周肉毒素尤其应谨慎，精确地对称定位；
?治疗效果因人而异，若疗效不佳，可结合玻尿酸的填充口角提升术，不得强行增加肉毒素的用药量；
?降口角注射定位应在鼻翼与口角连线延长线、口角至下颌缘中下1/2 ~ 2/3处，左右各注射1点(图2-28a）。降口角肌越靠下越是宽大，越靠上越是狭窄（图2-28b、图2-29)，更易打偏影响其他肌肉的运动，因此注射位置除特殊情况外，切忌偏上。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?症状不严重者以心理治疗为主；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?在肌力正常或略有亢进的一侧，寻找到最合适的平衡力点，少量尝试性地注射较高浓度的肉毒素(100U/mL，以提高精确性，减少弥散度）（图2-30)；
?严格遵循“宁少勿多”的原则，以适当调整为主（图2-31a、b)，切不可要求完全矫正而使健侧注射过多，从而引起更为严重的表情障碍。
嘴唇闭合困难
◎原因
颏肌是下唇区唯一收缩力向上的肌肉（图2-32a)，正常闭嘴时颏肌处于正常松弛状态，做用力闭嘴或噘嘴动作时颏肌收缩，有时会形成砾石样外观，与插入局部真皮的颏肌纤维过度收缩有关（图2-32b)。严重下额后缩的患者闭嘴状态时颏肌呈绷紧状态，进一步加重了后缩外观（图2-33a、b)，对颏肌稍做松解，再辅助玻尿酸注射能得到非常好的治疗效果。
出现嘴唇闭合困难的症状，多是因为颏肌注射量过多，也可因为注射点位偏上，导致药物渗透至口轮匝肌区域；若定点过于靠外或注射过多药物扩散至两侧，还会影响降下唇肌的功能，会使患者出现下唇活动的障碍。
◎症状
嘴唇闭合费力，甚至闭合困难，不自觉地流涎，下牙龈处有异物感，食物残渣难以自我清理。
◎预防
?多数情况下在颏肌肌腹中段稍偏下左右各注射1个点位（图2-34a)，有些特别严重的患者也可在中点上方和下方各增加2个点位（图2-34b)；
?每点2U就可满足治疗需求，切勿注射过多；
?一定要明白口轮匝肌并不是只分布于嘴唇区域，4点法中，中央上方点位勿离唇部太近，以免影响口轮匝肌的环缩功能；
?两侧的点位勿太靠外，以免影响降下唇肌的功能。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?以心理治疗为主。
小腿酸软
◎原因
小腿轻度的酸软是肉毒素瘦小腿注射后出现的正常现象，严重的酸软则与肉毒素用量过多以及个人体质的耐受性密切相关。
小腿是承载全身重量的肌肉，注射剂量小，几乎无效果，注射剂量过大，对行走功能多少会有些影响。因此，尽量不要注射瘦腿针！
◎症状
小腿微感无力，寻常走路并无明显症状，倘若走上坡路，或登楼梯后，酸软即愈发明显，与剧烈运动后的酸软感类似，实际上运动量并不大，稍作休息便可缓解。
小部分患者会感觉行走无力或站立不稳，有些是患者主观的心理感觉，医学检査并无行走异常和障碍，也有一些是因为原来用于行走的肌肉群萎缩，正处于协同肌肉群代偿性适应的过程之中，多数可在3周后自行缓解。
◎预防
?明确适应证，患者年龄小于30岁，皮下脂肪菲薄，腓肠肌肥大突出，边缘呈块状外形者为瘦腿针注射治疗的适应证，腿上脂肪过多、过于肥胖或高大、小腿承重较多，过多地要求腿围变细以及运动员或以舞蹈为职业者不宜行此项治疗；
?明确治疗目的，并非让小腿变细多少，而是让小腿的线条变得更为柔和，因此应集中注射于小腿边缘，对外形轮廓影响最大的区域（图2-35a、b)，而非分散注射于整块腓肠肌；
?切勿过多、过频地注射，否则会有全身中毒的风险，国内外有些学者认为，注射肉毒素总量<400U是安全的，但在国内已有数例因瘦腿造成肉毒素全身中毒的报道，因此作者认为，将总量控制在200U更为安全可靠，若效果实在不明显，可在1个月后再次补充100U，不应过分追求疗效而扩大单次注射的用药量；
?由于注射1次的注射剂量较大，有少数患者在注射多次后可产生抗体，多次注射后治疗效果会明显变差，应先暂停治疗，待1~2年后再注射或更换其他型号的肉毒素（国内尚无B型和C型肉毒素产品)。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?多步行运动；
?局部热敷理疗、蒸桑拿，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢；
?以心理治疗为主。
颈部无力
◎原因
人类是最奇怪的动物，男人们拼死拼活要练出来的一些肌肉，比如斜方肌（图2-36)，以越发达越为美观，而到了女人身上就如临大敌，巴不得切之而后快。因此在瘦脸针与瘦腿针的基础上，瘦肩针就这样被“发明” 了出来。
有些患者有颈椎病，颈部的肌肉亢进，在斜方肌处少量注射肉毒素可以缓解肌张力，减轻症状，是合理的治疗方法。
对正常的斜方肌注射过多的肉毒素，作者认为无太多可取之处。
首先躯干部的肌肉不似小腿的腓肠肌那般远离“中央”，即使功能部分受阻也不至于对生活造成太大影响，也不似面部的肌肉那般纤细，2U的肉毒素就会带来极大的作用效果，注射过少，可能无任何效果，注射过多，渗透蔓延，又可能会带来其他不必要的副作用，得不偿失（图2-37)。
◎症状
主要是肩、颈部无力的现象，易疲劳、抬头费劲，抬臂酸软等。
◎预防
除了颈椎病肌张力亢进的患者，不建议在该区域注射。
◎治疗方法
?时间是最好的治疗方法；
?坐位时可用手托下颌缘的动作支撑，以减轻颈部受力；
?局部热敷理疗、蒸桑拿或平时多做运动，以促进局部血液循环，加速人体基础代谢率，可使症状加快恢复；
?以心理治疗为主。