于云霆肝硬化腹水的成因和治疗-哈尔滨市一院感染二科

于云霆
什么是腹水？
健康人腹腔内会有少量液体，液体量一般少于200ml，它们对肠道蠕动起着润滑作用。病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，就可称之为腹水。腹水不是疾病而是某种疾病的症状，导致腹水出现的病因很多。比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病恶性肿瘤腹膜转移卵巢肿瘤、结缔组织疾病等都可以导致腹水的出现。
肝硬化为什么会有腹水？
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种，大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水，腹水的出现也标志着肝硬化已经进入了中晚期，病情比较严重。肝硬化出现腹水主要由以下三个原因：
1、肝血流输出道梗阻：肝硬化时，肝脏汇管区结缔组织增生、肝内假小叶增生以及肝内暇小叶形成的结节，均能肝脏结构而使肝血流受到阴碍，这种阻碍达到一定程度时可产生腹水。
2、门脉高：门脉压增高时，门脉血管床毛细血管壁的通透性增强。门脉高压病人做脾切除加门奇静脉断流手术后，门脉压进步增高而产生腹水，或腹水量较术前增加，以及门脉高压症病人做分流手术后腹水减少，是门脉高压产生腹水的有力佐证。
3、肝细胞功能损害：肝硬化导致肝细胞功能受损，肝脏合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白含量下降。因而血液胶体渗透压降低，当血浆白蛋白低于30g/L时，腹水很容易产生。
肝腹水的四大症状

肝硬化是一种很严重的疾病。肝腹水的早期症状常同时伴有肝硬化的晚期症状。例如食欲不振、营养状况较差、易疲劳乏力，面色灰暗黝黑、精神不振等。肝腹水的早期症状不明显，如果平时不注意常常在腹水较多时才能发现，会给治疗带来困难。典型肝腹水的四大症状是：
　 1、下肢浮肿：当肝腹水开始出现时，患者的四肢开始出现异常，比如下肢浮肿，颜面胖肿，腹围增加，出现腹水，这些症状就预示着病情开始进入了肝腹水时期。
　 2、精神异常：肝腹水开始出现后，患者在精神上也出现一定的异常，如患者神志反常，突然兴奋多语，但语无伦次，定向、计算能力障碍者，要注意肝昏迷的发生。
　 3、肝硬化的中、晚期患者会出现腹胀，但当患者出现高度腹胀时就是肝腹水了。主要是以夜间为重，引起坐卧不安，彻夜难眠，气短发憋等一系列症状表现。
　 4、低热：肝腹水开始出现时，会出现最常见的一个症状就是难以控制的低热，还会伴有中性白细胞增高。同时
还查出低血钠、低血钾和低血糖。
腹水的治疗
1、一般治疗 包括卧床休息，限制水、钠摄入。
2、利尿剂治疗 如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
3、反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白 用于治疗难治性腹腔积液。每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。
4、提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
5、腹腔积液浓缩回输 用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。
6、腹腔－颈静脉引流术 即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。
7、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。
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