于云霆职工医疗保险门诊治疗指定慢性疾病病种和待遇标准待遇-黑龙江省农垦社会保险事业管理局

于云霆
职工医疗保险门诊治疗指定慢性疾病
病种和待遇标准待遇
一、病种（19种）和年度统筹基金支付限额标准
1、重症冠心病3000元；2、风心病2100元；3、高血压合并症2600元；4、肺原性心脏病2100元；5、肝硬化3000元；6、脑梗塞3000元；7、脑出血3000元；8、糖尿病合并症3000元；9、慢性再生障碍性贫血3000元；10、精神分裂症2100元；11、癫痫2100元；12、系统性红斑狼疮（SLE）3000元；13、帕金森病（PD）2100元；14、慢性肾功能衰竭3000元；15、恶性肿瘤3000元；16、类风湿性关节炎2100元；17、活动性结核病2100元；18、房颤2100元；19、慢性阻塞性肺疾病2100元。
被确定为2种疾病的，享受较高病种的统筹基金支付限额；年度内支出不足限额的，结余部分不结转下年使用。
二、应提供材料：
1、《垦区职工医疗保险慢性疾病审批表》；
2、身份证复印件；
3、住院病历复印件（申报疾病相关的2年内的住院病历）
对同时符合多个病种标准的可申报2个病种。鉴定结果在社保局服务大厅和定点医院公布，也可由单位通知到本人，或本人直接到经办机构查询。
三、复查：
（一）需复查的病种：重症冠心病、高血压合并症、脑梗塞、脑出血、糖尿病合并症5个病种，每3年复查一次。其中，已被确定为以上5个病种、70岁以上以及曾经登门复查鉴定的人员，不需本人到现场，可由家属携带相关材料到指定医院复查。
（二）不需复查的病种：风心病、肺原性心脏病、肝硬化、慢性再生障碍性贫血、精神分裂症、癫痫、系统性红斑狼疮（SLE）、帕金森病（PD）、恶性肿瘤和慢性肾功能衰竭。
（三）应提供需材料：同申报鉴定材料和本人治疗慢性病门诊病历。没有近3年住院病历或门诊病历等相关资料的复查人员，可到指定医院进行对症检查，并提供检查化验报告单。
四、收取会诊费：
依据《黑龙江省医疗服务价格项目》（黑价联字〔2004〕120号），由指定慢性病鉴定医院向申报人员收取“院际主任医师会诊费”120元。需登门鉴定的，收取“院际主任医师会诊费”不超过240元；慢性病复查的不收费。
五、就医：
慢性病人员要按照医嘱用药，每次开药量不得超过1个月，异地居住、高龄患者等特殊情况可适当延长。一次开药用完后方可再次开药。

慢性疾病鉴定标准和相关检查检验项目
一、重症冠心病
（一）诊断标准。
诊断范围界定在以下四型：心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。
1．心绞痛型冠心病。
①有典型症状和体征（心绞痛严重程度分级3、4级，但仅供参考）。
②典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学或肌钙蛋白改变。
③冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。
④多层螺旋CT提示有中、重度冠状动脉狭窄。
具备①+②基本条件再加③或④任何一项符合诊断标准。
2．心肌梗死型冠心病。
①具有典型急性心梗病史（心电图、心肌酶学或肌钙蛋白改变等）。
②急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
③放射核素检查显示梗死后斑痕。
④冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
⑤严重心律失常（慢性房颤，病态窦房结综合征，频发性早搏，多源性室性早搏等）。
具备①+②基本条件，再加③或④或⑤任何一项符合诊断标准。
3．缺血性心肌病型冠心病。
①心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。
②心功能Ⅲ、Ⅳ级，左室射血分数（LVEF值）≤50%。
③心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。
具备①+②+③符合诊断标准。
4．猝死型心脏病。
有发病的确切证据，经抢救存活者。
（二）相关检查项目。
心电图、超声心动图、X线胸片 、既往Holter、既往冠脉CTA或冠脉造影。
二、风心病
（一）诊断标准。
1．心脏彩超诊断。
2．典型临床症状体征，心功能Ⅲ、Ⅳ级，左室射血分数（LVEF值）≤50%（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
具备1+2符合诊断标准。
（二）相关检查项目。
心电图、X线胸片、心脏彩超。
三、高血压合并症
（一）诊断标准。
原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。血压水平达到3级（收缩压≥180mmhg和（或）舒张压≥110mmhg）。
伴有靶器官损害：
1．心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）。
2．脑血管疾病（脑卒中或颈动脉、颅内动脉血管狭窄≥75%，脑梗塞的头部CT检查结果）。
3．肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐≥177μmol/L或≥2.0mg/dl）。
4．周围动脉疾病：四肢血管超声多普勒或动脉造影显示动脉狭窄程度≥50%。
5．高血压视网膜病变（≥3级）。
具备上述任何一条均符合诊断标准。
（二）相关检查项目。
心电图、超声心动图、尿分析、肾功（尿素氮、肌酐）、眼底检查、颈部血管彩超、头部CT或CTA 、既往头部磁共振平扫或磁共振血管成像(MRA)。
四、肺原性心脏病
（一）诊断标准。
1．既往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。
2．长期咳嗽、咳痰或喘息史。
3．肺气肿体征，肺动脉区第二音亢进，剑突下有明显心脏搏动。
4．胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。
5．心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。
6．血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高；肺原性心脏病肺心功能代偿。
具备1+2+3基本条件，再加4或5任何一项符合诊断标准，6可作为参考。
（二）相关检查项目。
X线胸片、心电图、超声心动图、血气分析。
五、肝硬化
（一）诊断标准。
1．具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。
2．门静脉高压症（脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉曲张等）。
3．肝功能改变（化验单示相关酶学，白、球蛋白，胆红素改变）。
4．血液常规检查。
5．彩色B超（肝、脾形态，门、脾静脉数值）。
6．CT或MRI证明有肝硬化。
7．有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。
具备1+3+6基本条件，再加2、4、5、7为参照的硬性指标。
（二）相关检查项目。
1．肝胆脾彩超。2.血常规。3.生化项目：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酯酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球蛋白比例（A/G）、总胆红素（TBIL）、结合胆红素（DBIL）、非结合胆红素（IBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRBA）、K、Na、Ca、Cl。
六、脑梗塞
（一）诊断标准。
1．指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中，患者表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头疼和意识障碍，呈进行性加重。
2．大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫，肌力3级及以下，偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。
3．脑梗塞伴有明确功能障碍（大面积脑梗塞指梗塞面积超过4cm2或超过一个脑叶）。
4．大面积脑干梗塞，伴有偏瘫，肌力3级及以下，饮水呛咳，意识障碍。
具备上述任何一条均符合诊断标准。
（二）相关检查项目。
头部CT或CTA、既往头部磁共振平扫或磁共振血管成像(MRA)。
七、脑出血
（一）诊断标准。
1．有脑出血病史。
2．恢复期指脑出血后2个月至数年，临床表现可有偏瘫，肌力3级及以下，偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。
具备1+2且有明确相关检查结果符合诊断标准。
（二）相关检查项目。
头部CT或CTA、既往头部磁共振平扫或磁共振血管成像(MRA)。
八、糖尿病合并症
（一）诊断标准。
原则界定在糖尿病伴慢性并发症。
1．糖尿病合并血管病变。
①达到糖尿病肾病Ⅲ期（参考症状与体征及实验室检查：高血压、浮肿、低蛋白血症、肾性贫血，上述其中一项合并尿微量白蛋白或尿蛋白定性阳性、管型尿）。
②糖尿病视网膜病变达到2期（含2期）以上糖尿病眼底表现。
③合并四肢血管病变，超声多普勒或动脉造影显示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽。
具备以上任何一条均可诊断。
2．糖尿病合并神经病变。
①伴肢端感觉异常。
②肌电示感觉神经、运动神经传导速度减慢。
具备①+②可做诊断（对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考）。
3．糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核（非稳定期）、糖尿病足、恶性肿瘤等。
（二）相关检查项目。
血糖、尿分析、肾功（尿素氮、肌酐）、眼底检查、周围动脉血管彩超、超声心动图、既往肾小球率过滤检查。
九、慢性再生障碍性贫血
（一）诊断标准。
在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上，须具备：
1．临床症状与体征，感染轻、出血轻、贫血轻。
2．实验室—血常规中性粒细胞数≥1.5×109/L，血红蛋白≥80g/L，血小板≥50×109/L 。
（二）相关检查项目。
血常规、骨髓活检。
十、精神分裂症
（一）诊断标准。
1．体征。
①反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰、言语不连贯，思维贫乏或思维内容贫乏。
②思维被插入、被撤走、被播散，思维中断或强制性思维。
③存在被动、被控制或被洞悉体验。
④原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想。
⑤思维逻辑倒错，病理性象征性思维或语词新作。
⑥情感倒错或明显的情感淡漠。
⑦紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为。
⑧明显的意志减退或缺乏。
⑨行为退缩，生活自理差。
同时具备4条以上符合诊断标准。
2．病程。
①满三年以上（含三年）精神病史，出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。
②无病历者，需提供精神病专科医院出具的相关诊断检查资料。
具备1或2符合诊断标准。
十一、癫痫
（一）诊断标准。
癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫，和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。
1．有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。
2．脑电图（EEG）或视频脑电图（Video-EEG）见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。
3．癫痫病史1年。
4．可见某些脑结构异常或病变（外伤后、囊虫）。
5．需排除某些疾病引起的癫痫症状发作（脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等）。
具备1+2+3可以诊断，4和5为参考条件。
（二）相关检查项目。
临床病史、脑电图。
十二、系统性红斑狼疮（SLE）
（一）诊断标准。
1．原因不明低热，关节酸痛（关节炎）乏力。
2．皮肤损害：面部蝶形红斑、盘状红斑，指趾上斑点状瘀斑及萎缩。
3．口腔或唇见溃疡、糜烂。
4．光敏现象。
5．多系统受累，如：
①肾脏损害，肾炎及肾病综合征表现；
②浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；
③神经系统改变，各种神经症状，情感障碍（幻觉、抑郁）狼疮脑病表现（癫痫发作…）；
④食欲不振、肝肿大、肝功能异常。
6．血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快。
7．尿蛋白阳性（++以上）或管型尿。
8．免疫学异常：
①抗核抗体阳性。
②血清中可检出各种自身抗体，如：抗单链dsDNA抗体（+）、抗双链dsDNA抗体（+）、抗Sm抗体（+）、抗RNP抗体（+）、抗SSA/RO抗体（+）、抗SSB/La抗体（+）等。
至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。
但应注意，有时SLE也可和其他几种结缔组织病并存。
（二）相关检查项目。
1．血常规。2．尿常规。3．X线胸片。4．抗核抗体检查。 5．生化项目：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酯酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球蛋白比例（A/G）、总胆红素（TBIL）、结合胆红素（DBIL）、非结合胆红素（IBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRBA）、K、Na、Ca、Cl。
十三、帕金森病（PD）
（一）诊断标准。
1．主要标准：
①静止性震颤；②肌强直；③运动迟缓；④姿势步态障碍。
至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。
2．次要指标：
①中老年发病，缓慢进行。
②左旋多巴治疗有效。
③患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。
符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断，但要注意次要指标中第三项要求。
3．病史1年以上。
十四、慢性肾功能衰竭
（一）诊断标准。
经医院诊断为慢性肾功能衰竭，需要血液透析维持代谢的患者。
（二）相关检查项目。
肾功、尿常规、血常规。
十五、恶性肿瘤
（一）诊断标准。
1．经外科手术确诊的恶性肿瘤。
2．经皮穿刺活检确诊的恶性肿瘤。
3．内窥镜活检确诊的恶性肿瘤。
4．经其它手段取得的病理诊断为恶性肿瘤。
5．经影像诊断为恶性肿瘤且有转移，无法手术治疗的晚期肿瘤患者。
6．经肿瘤专科医生诊断需要门诊治疗的肿瘤患者。
必须具备1-5中的其中之一和6。
（二）相关检查项目。
病历、CT或磁共振报告、病理报告。
十六、类风湿性关节炎
须同时符合1、2、3项
1、参考住院病历（近一年），有类风湿性关节炎病史，如持续性和对称性关节疼痛和压痛，关节肿胀，晨僵，关节畸形，骨质疏松以及关节外病变。
2、血液及细胞学检查
类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、联合抗角蛋白（AKA）抗体、葡萄糖6-磷酸异构酶（GPI）。
3、X线或CT或核磁共振出现影像学改变
十七、活动性结核病
具备下列条件之一并适合门诊化疗者：
1、胸部X线表现：
（1）由斑片状阴影，密度较低，边缘模糊或浓淡不均；
（2）空洞（由环形边界的透光区）。
2、痰结核菌阳性或纤支镜检出分歧杆菌。
3、支气管或肺部组织病理证实结核病变。
十八、房颤
诊断标准
1、典型的房颤症状和体征，临床类型为持续性房颤（发作时间>7d，且不能自行终止）。
2、临床表现可有心悸，气急或自觉心搏不规则等症状，体格检查多存在心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌等。
3、心电图检查示P波消失，代之以大小不等、形态不规则的f波，心室率极不规则，形同窦性心律，亦可伴室内差异传导呈宽大波形。
须同时符合1、2、3项。
相关检查检验项目
1、心电图检查。
2、24h动态心电图（holter）检查。
十九、慢性阻塞性肺疾病
诊断标准：
1、既往明确的慢性阻塞性肺疾病史
2、肺功能检查：应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%。
3、临床表现：慢性咳嗽、咳痰，劳力后气短或呼吸困难，合并感染时可咳血痰或咳血。
4、临床体征：桶状胸、肋间隙增宽。剑突下心尖搏动。听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长。并发右心功能不全时，可出现颈静脉充盈、肝颈回流阳性、肝脏肿大、双下肢水肿。
须同时符合1、2、3项或1、2、4项。
相关检查项目
1、肺功能检查。
2、既往胸部X线或CT检查。



欢迎您关注黑龙江省农垦社会保险事业管理局微信公众号