于云霆肌松药——肌松药作用的逆转-海大一麻醉科普平台

于云霆
肌松药作用的自然消退是因肌松药在体内分布和消除致血浆中浓度不断降低，导致神经肌肉接头部的肌松药不断进入血循环，使神经肌肉接头处的浓度降低，因此在神经肌肉接头部的乙酰胆碱浓度逐渐占优势，乙酰胆碱占据乙酰胆碱受体数增加，此时肌松药作用开始自然消退，当乙酰胆碱结合的受体超过一定阈值（25％～30％受体数），神经肌肉兴奋传递恢复正常，低于这一水平肌张力仍有不同程度的抑制。
应用抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的作用。此类药暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶，增加在神经肌肉接头部乙酰胆碱浓度，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。抗胆碱酯酶药有新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明，其达到峰效时间分别为7～11min、1～2min和15～20min。依酚氯铵的起效最快，吡啶斯的明的起效最慢，因此后者不附合临床要求。抗胆碱酯酶药的强度以新斯的明最强，新斯的明较依酚氯铵约强12倍。但是新斯的明与依酚氯铵两药的量效曲线并不平衡，因此要比较两药的等效强度较困难。新斯的明0.04mg/kg与吡啶斯的明0.2mg/kg的拮抗强度几乎相等，抗胆碱酯酶药的时效近似。
新斯的明与吡啶斯的明像乙酰胆碱一样能与乙酰胆碱酯酶荷阴电的催化部位发生静电结合并能为此酶水解，而且能与该酶发生共价键结合。依酚氯铵仅能在酶与乙酰胆碱的结合部与乙酰胆碱竞争，并在该部产生疏松的静电结合，依酚氯铵不能为乙酰胆碱酯酶水解，依酚氯铵由神经肌肉接头部弥散入血循环而消除。抗胆碱酯酶药除抑制乙酰胆碱酯酶外，还有对神经肌肉接头前及接头后的作用，增强神经肌肉兴奋传递和肌纤维收缩。
抗胆碱酯酶药经肾消除量因药而异，新斯的明占50％，吡啶斯的明为75％，依酚氯铵为70％，肾衰时他们的清除率下降和清除半寿期延长。

抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的效果与拮抗药的用量、拮抗药时肌松药作用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反可能延长肌张力恢复时间。尚未恢复对单刺激或4个成串刺激反应，此时不应使用拮抗药，肌张力充分恢复时间与使用拮抗药时的4个成串刺激的反应有关。在4个成串刺激分别出现1个肌颤搐，2~3个肌颤搐和4个成串刺激反应时应用拮抗药，则肌张力充分恢复时间分别约为30min、10~12min和3~5min。用抗单碱酯酶药拮抗的效果与其药量有关，药量大效果好，但药量有封顶效应，新斯的明剂量超过0.7mg/kg、吡啶斯的明超过0.28mg/kg及依酚氯铵超过1mg/kg,再加大剂量已不可能再有更好的拮抗效果，因为当全部乙酰胆碱酯酶活性已被抑制时，再增加此酶的抑制药就有害而无益。
用抗胆碱酯酶药拮抗中时效肌松药的效果好、恢复迅速。用于拮抗长时效肌松药所需拮抗药药量较拮抗短时效和中时效肌松药的拮抗药量大，且肌张力恢复慢。
婴儿和儿童用抗胆碱酯酶药拮抗非去极化肌松药的效果，的效果较成人好，拮抗药用量低，肌张力恢复迅速。新斯的明拮抗长时效肌松药，肌张力恢复后再发生重箭毒化的机会较拮抗中、短时效肌松药后的机会多，但一般只要抗胆碱酯酶的药效较肌松药的药效长就不致在肌张力恢复后再发生重箭毒化。不过酸碱和电解质失平衡、肾功能衰竭及年龄等均可以影响抗胆碱酯酶药对非去极化肌松药的拮抗效果。呼吸性酸中毒增强非去极化肌松药的作用，且影响抗胆碱酯酶药的作用，以及在围术期的一些用药可能与肌松药之间存在药物相互作用，可以增强肌松药作用而发生重箭毒化。
抗胆碱酯酶药暂时可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶，增加乙酰胆碱的作用不仅在神经肌肉接头的烟碱样胆碱受体，同样可以作用于毒蕈碱胆碱受体，致唾液分泌增多，肠蠕动增加以及心率减慢发生心动过缓，为防止这些不良反应抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用。常用阿托品和格隆溴铵，这些抗胆碱药对抗。抗胆碱酯酶药引起的毒蕈碱样作用，而不对抗烟碱样作用。阿托品起效快1min起效，适合与依酚氯铵合用，阿托品7μg/kg与依酚氯铵0.5~1.0mg/kg合用。格隆溴铵2~3min起效，适合与新斯的明和吡啶斯的明合用，格隆溴铵7μg/kg与新斯的明0.07mg/kg合用。阿托品与依酚氯铵合用时阿托品的用量较与新斯的明合用时的量小，阿托品可以透过血脑屏障，而格隆溴铵不能透过血脑屏障。

另一类逆转肌松药作用的药是钾通道阻滞药如4氨基吡啶，作用在神经肌肉接头前，阻滞了钾离子由神经末稍流出，延长了神经的去极化作用增加释放乙酰胆碱的时间和释放量。但这类药没有特异性，可以作用所有神经末梢，因此可引起多种严重的不良反应，这限制了其在临床使用。
最近又有一种新的肌松药拮抗剂Org25969，它能与肌松药以1:1的比例形成化学螯合，从而加速肌松药与乙酰胆碱烟碱样受体分离，从而拮抗肌松药的作用，由于作用不涉及毒蕈碱样受体，不需要与抗胆碱药合用。实验表明其拮抗作用可以有效地拮抗甾体类肌松药特别是拮抗罗库溴铵的作用，对非甾体类肌松药作用不好，对去极化肌松药作无效。此拮抗药的另一特点是能拮抗深的肌松作用，在罗库溴铵肌松作用强的时候也有拮抗作用。缩短肌张力恢复时间，且拮抗后无重箭毒化发生，此药已经在多种动物实验中证实，并已开始临床试验。进一步评介尚待临床应用后验证。
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