于云霆肝硬化腹水：什么情况需要住院治疗，怎么治疗？-医脉通肝脏科

于云霆
导读
众所周知，腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
我们在《腹水的常见病因、诊断与评估》中简单介绍了腹水的常见病因、诊断与评估，今天我们一起来探讨肝硬化腹水的治疗。
腹水的分级
一般情况下，临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。
表1 腹水的分级及症状表现
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腹水的治疗
腹水的治疗目标是通过治疗，达到腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。
腹水的一线治疗包括：病因治疗、合理限盐及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］、避免应用肾毒性药物；二线治疗包括合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物、大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物。
1合理限盐
肝硬化患者的腹水管理通常包括限制钠的摄入和应用利尿剂。针对腹水患者，推荐限制钠（盐）摄入低于2g/d。大多数情况下，该方法需要与利尿剂一起应用，因为限制钠盐摄入通常不是治疗腹水的有效方法。
需要注意的是，长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3%～5%NaCl溶液50～100ml。
2利尿剂及血管收缩药物
利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，会增加水和钠从肾脏排泄。常用的利尿药物包括：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。血管收缩药物包括特利加压素和盐酸米多君。
表2 常见利尿药物与血管收缩药物
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3腹腔穿刺
应答不佳或无法耐受上述治疗方法的患者，可以通过腹腔穿刺放出大量的腹水，每次可以安全地放出部分腹水（4-6L/d）。对于顽固性腹水，腹腔穿刺比利尿剂更有效。大量腹腔穿刺放液后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。
4经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
对于更多的难治性病例，肝内门脉分流术是控制腹水的有效方法之一。TIPS是由放射科医生实施局麻后在颈静脉内进行的手术。通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。这种手术适合于对侵入性治疗反应极小的患者。然而，它也可能产生严重并发症，如肝性脑病，甚至死亡。
5肝移植
对于Child-Pugh C级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植的时间。
一般来说，腹水出现较为迅速，常有明显诱因，预后较好。如与门静脉高压有关，则对治疗反应较好。腹水发生的原因如为肝衰竭所致，临床表现黄疸及肝性脑病，预后差。
参考文献：
[1] Ascites：Symptoms,Causes,Treament——What is the treament for Ascites? MedicineNet.2016.
[2] 中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):158-174.