于云霆肝癌胃癌患者必看：腹腔恶性腹水的处理方法汇总-找药宝典
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癌性腹水是恶性肿瘤晚期常见的并发症之一, 主要是由于肿瘤转移种植损伤浆膜引起浆膜毛细血管通透性增加，从而使含有较多的蛋白质渗出液溢入浆膜腔内, 而肿瘤患者全身状态低下、严重的低蛋白血症又可损坏重吸收过程,从而加重腹水症。它严重地影响了患者的生存质量，且目前对恶性腹水仍无行之有效的治疗方法。因此积极探讨癌性腹水安全有效的治疗方法提高患者的生存质量在晚期恶性肿瘤的综合治疗中有着重要的意义。目前临床常用的治疗方法不少,现报道如下。
1 常规疗法
1.1 全身支持疗法 ：并发癌性腹水的病人大多呈恶液质状态, 全身支持疗法也就显得甚为重要。首先病人宜卧床休息, 以减少体内能量、蛋白质的消耗,减轻肝脏代谢负担增加肝肾血流,降低RAA活性而减少水钠储留;其次，应补充足够的热量和营养,以供给足够的能量改善患者的营养状况，提高病人对化疗的耐受能力。
1.2 利尿剂的使用：利尿剂通常首选抗醛固酮系利尿药螺内醋, 或可联用速尿或利尿酸建议安体舒通以160mg/日起始，逐渐加量治疗，有效后可以2/3量维持,注意定期监测电解质和尿素,呋塞米效果欠佳时，可改用布美他尼、托拉塞米。利尿剂对恶性腹水一般疗效差，文献报道的有效率仅约44%，其是否有效可能与患者血浆肾素醛固酮水平有关, 血浆肾素醛固酮高的患者对利尿剂治疗可能有效。反之，则无效的可能性大。
1.3 扩容治疗：大量癌性腹水的患者, 体内会产生贮留细胞外液的新间隔,从而导致有效循环血容量减少,因此在利尿的同时, 尚应纠正低血容量纠正低蛋白血症。可用白蛋白10-20g/d、血浆200ml/d、羟乙基淀粉250mg-500ml/d等, 1-2小时滴完, 滴完后，静脉注射或肌注呋塞米20-40mg。另有报道,重组人生长激物可改善肝脏蛋白合成能力,使血浆蛋白增加, 有助于腹水的治疗。用法：每次2-4U皮下或肌肉注射，2-3次每周,连用周或开始隔日1次，连,2周后改为1次/周，共3-4个月。
1.4 腹腔穿刺放腹水：因其操作简便、症状缓解快,故仍为临床基本治疗手段,但需要多次反复进行，且反复大量腹穿放液可起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白血症等,因此治疗中需严密观察水、电解质、肾功能的变化,并及时补充血容量。对高危患者可在放液同时采用右旋糖醉或白蛋白静滴扩容。
1.5 腹腔静脉分流术（PVS）：其优点是可避免反复腹穿引起的大量蛋白丢失, 并可提高伴低蛋白血症患者的血浆蛋白水平, 对反复腹穿放液仍不能控制症状的患者，可考虑，但不适合伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤以及血性腹水、腹水蛋白浓度＞45g/l的患者, 对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌, 对胃肠道来源的患者, 因预后极差,也多不主张应用。Smith综合16例研究报告,结果PVS治疗恶性腹水的有效率为75。其缺点为是并发症多, 如分流管堵塞、心功能衰竭、DIC、上消化道出血、心律失常所以限制了其临床应用。
1.6 腹腔置管引流术:适用于需反复腹腔放液而行有禁忌的以及因腹腔穿刺放液并发严重电解质紊乱的患者。其优点是极少引起电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞。缺点是可并发腹腔感染和症状性低血压。
1.7 自身腹水回输:蝮水中大量的水分和等量的电解质被超滤排出体外,可避免大量多次放腹水易致的电解质紊乱, 减少诱发肝肾综合征的可能。缺点是不良反应多如发热、肺水肿、EVB、凝血障碍及腹水感染。
2 病因疗法
2.1 腹腔局部化疗：将化疗药物直接注入腹腔,可抑制或杀灭播散的癌细胞, 由于注入腹腔的药物通过门静脉吸收入肝代谢，故进入体循环的量少, 引起全身的毒副反应也小。其缺点是由于药物的直接毒性作用，可引起发热、腹痛，长期应用可引起肠粘连肠梗阻。目前临床常用的腹腔化疗药物有：顺铂、卡铂、草酸铂、奥沙利铂、HCPT、5-Fu、阿霉素、博来霉素、米托葱酿、依托泊甘、托泊替康、依立替康等。临床报道HCPT联合5-Fu治疗20例腹水患者，有效率45%，比单用5-fu好。用L-OHP联合NrhTNF治疗20例晚期胃肠道肿瘤所致恶性腹水患者无CR，PR 55%,SD 35%.尚有用中药提取物或联合化疗药腹腔灌注者，报道用艾迪注射液联合顺铂治疗癌性胸腹水患者25例。结果示两者联合有效率76%，比单药顺铂有效率56%高；参芪扶正注射液配合顺铂腔内灌注69例患者有效率为75%,单药顺铂为33%。
2.2 双途径化疗：即腹腔灌注联合全身化疗方案。肖顺秦将70例晚期消化系癌所致腹水患者, 分为单纯静脉化疗组与静脉加腹腔灌注化疗两组, 静脉化疗药物为HPT、5-Fu、CF, 腹腔灌注化疗药物为顺铂.结果显示双途径组总有效率63.15%.纯静脉组总有效率18.75%, 羟基喜树碱腹腔给药1周后用甲酞四氢叶酸钙、氟尿嘧啶、顺铂静脉化疗,结果16例中CR43.7%,PR 37.5%,NC 18.8%。 有效率81.2%。王峻等研究草酸铂腹腔热灌注联合5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙方案治疗老年癌性腹水,总有效率为71.4%。
2.3 局部热化：癌性腹水患者多处于肿瘤晚期,体质较差, 对强力化疗耐受力差, 而有效的局部治疗可起到较好的姑息治疗作用，抽液注药配合热疗可提高腹水控制率。刘志敏等通过体腔热灌注治疗系统, 将顺铂药液自动加热并保持在41℃一43℃的温度范围内, 自动持续循环2h,每周灌注1次, 连续3周为1周期, 间隔3周, 连用2个周期,结果11例患者腹水量得到控制,总有效率73.3%, 倪晓谦等将例癌性腹水患者分为两组,两组药物均为DDP+5-Fu, 结果腹腔热化疗组有效率为81.6%，腹腔化疗组有效率为57.9%。
3 新的药理学途径
3. 1 免疫疗法
3.1.1白细胞介素IL-2：IL-2作为一种生物反应修饰剂可增强肿瘤浸润性淋巴细胞、LAK细胞、NK细胞等活性.局部给药可使腹腔内保持高浓度的一加强肿瘤微环境中的肿瘤抗原对机体免疫反应的激活作用。严蔚春等将腹水浓缩回输后腔内注射白介素-2治疗顽固性癌性腹水15例, 结果总有效率为86.66%。顺铂联合IL-2治疗消化道肿瘤合并癌性腹水52例总有效率为82.7%,两者联合有显著协同作用。
3.1.2干扰素INF:INF腹腔注射可提高腹腔内自然杀伤细胞活性。SARTAI等报道, 41例恶性腹水患者接受腹腔内INF-2b治疗,总有效率为59.6% , 而对卵巢癌腹水患者, 治疗有效率则达到75%。
3.1.3 肿瘤坏死因子TNF:TNF是一种能直接杀伤肿瘤细胞的细胞因子,为生物反应调节剂具有直接的细胞毒性和细胞生长抑制作用,而对正常细胞不产生毒性;还可通过诱导干扰素、白介素的产生以及加强NK细胞、巨噬细胞的作用发挥更大的抗肿瘤效应。Rath等用重组人TNF-a治疗原发于卵巢、胃肠道、肝、乳房和子宫的难治性恶性腹水29例,发现16例腹水完全消退。6例明显减少，4例腹水减少, 1例腹水未增加, 1例腹水增加, 另1例治疗早期因其它原因死亡。
3.1.4沙培林OK-432：是一种经热处理的Su株链球菌制剂,能相当全面地增强机体的免疫功能包括激活T细胞等，并且可以抗肿瘤。腹腔内注入OK-432后可迅速使中性粒细胞进入腹腔,随后腹水中的巨噬细胞和T淋巴细胞明显增加从而杀伤肿瘤细胞及减少腹水产生。王文武等采用腹腔注射沙培林联合羟基喜树碱与单用羟基喜树碱治疗对比, 结果示腹腔免疫化疗组一疗程有效率90%，单纯化疗组有效率67%，腹腔免疫化疗组显著降低外周血中消化道相关抗原和可溶性白介素受体含量, T淋巴细胞核仁形成区嗜银蛋白含量也稍有降低。
3.1.5 短棒状杆菌：短棒状杆菌通过激活单核巨噬细胞和细胞的吞噬、杀伤活性,使其产生H2O2、NO、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素等细胞因子,增强细胞杀伤腹腔转移灶的能力, 增加转移灶对化疗药物的通透性, 从而发挥协同作用,并可改善患者机体的细胞免疫功能。刘海等将观察了41例胃癌术后患者癌性腹水分别用替加氟联合顺铂腹腔灌注与两者腹腔灌注联合短棒状杆菌腹腔注射, 结果示腹腔免疫化疗组有效率100%,单纯化疗组有效率60.0%。
3.2放射免疫疗法:Buchman等用131I标记的抗粘蛋白单克隆抗体2G3腹腔内注射治疗由卵巢癌或乳腺癌引起的恶性腹水（化疗耐药）11 例, 其中4例腹腔内给予放射剂量大于50uCi的患者中有例腹水明显消退,且持续6周以上, 也有人给5例结肠癌、卵巢癌和腹膜间皮瘤伴腹水的患者腹腔内注射131I标记的单克隆抗体,其中3例治疗后腹水明显消退,随访4月,无需再腹穿放液或利尿治疗。
3.3重组人腺病毒p53：p53基因被称为“ 基因卫士” ，具有稳定人类基因组,调控人类细胞生长周期促进受损细胞程序性凋亡等功能。有人报道用重组人腺病毒注射液腹腔注射治疗癌性腹水，结果为11例患者中，无CR患者,PR 患者7例,MR 患者3例，SD患者1例,临床有效率为64%,主要不良反应有发热与胃肠道反应。
3.4抗VEGF治疗：VEGF在肿瘤的生长、血管生成和转移中起重要作用。它还能通过提高血管通透性, 参与恶性腹水的发生。吴莹等利用重组人endostain腺病毒腹腔局部注射, 观察小鼠癌性腹水的治疗作用, 结果表明体外重组内皮抑素蛋白可以抑制内皮细胞生长使用内皮抑素基因治疗组小鼠的腹水量腹膜渗透性受到明显抑制腹水中的红细胞、癌细胞、血管内皮生长因子水平明显减少腹水中的凋亡细胞明显增多肿瘤组织内微血管密度明显减少小鼠的生存期明显延长。
3.5基质金属蛋白酶抑制剂：是一组锌离子依赖的蛋白水解酶, 可以参与细胞外基质蛋白的降解, 因其能促进血管生成, 提高血管通透性, 故与恶性腹水的发生密切相关, 抑制MMP活性可望治疗恶性腹水。Beattie等将23例恶性腹水患者在腹腔穿刺放液后腹腔内注射MMPS抑制剂BB94, 结果显示5例腹水消失，未再复发，生存期达112天。7例死亡，但腹水消退。Macau等临床试验表明,18 例胸腔积液细胞学检查阳性
的患者行胸腔内MMPS抑制剂BB-94治疗后,所有患者呼吸困难明显改善, 16例胸水明显减少,其中7例胸水完全消失。
4 中医治疗
恶性腹水可以归结为祖国医学“ 鼓胀” 之范畴, 乃症积于内，形于外，外似有余, 内实不足。病机乃肝脾肾三脏俱病,三焦决读无权，水液内聚成。目前临床各家根据不同理论分别采取不同的治疗方法。
4.1内治法
4.1.1攻补兼施：魏家秀等用十枣汤合五菩散结合腹腔内用药治疗双侧卵巢癌性腹水1例, 显示该例卵巢癌性腹水先后次在放腹水及腹腔灌注顺铂的同时，给十枣汤合五菩散口服, 可以缓解症状消除腹水,缩小病灶疗效肯定。另外, 本文资料还显示甘遂、大戟、芫花由原来的3g加至各6g，患者亦从未发生任何毒副反应。袁海燕等用千金鲤鱼汤（鲤鱼1条、商陆15g、大腹皮15g, 地肤子15g, 威灵仙15g）治疗癌性胸腹水30例,总有效率为93.33%。
4.1.2重补脾气：黄欣根据内经“ 足太阴虚则” ,丹溪“ 脾土之阴受伤，转运之官失职… … 清浊相混, 隧道拥塞“的理论，在治疗本病时重补脾开塞法的使用, 避免攻伐过猛,用自拟参术汤,重用大剂参术人参,生炒白术各幼,在此基础上参合补肾养肝，化瘀消瘤, 以达到补而不滞, 利而不伐之效。同时配合使用NRL-002型内生场肿瘤热疗仪行腹部热疗每周2次,4周为一个疗程。结果显示35例恶性腹水总有效率为82.86%。
4.1.3温补脾肾：鲍文菁用真武汤温补脾肾之阳、化气行水联合顺铂局部腹腔灌注,治疗70例确诊为原发性肝癌腹水,结果显示治疗组总有效率89.2%,对照组的总有效率78.8% , 其认为本病病位在脾肾, 具有本虚标实的特点,故治疗上当温肾阳,助气化,去水饮。
4.1.4清利湿热, 化痕逐水：陈素霞认为本病的病因, 乃为病势恶化, 湿热蒸蕴，淤热水怒之候，此时予以分消之法非但不能发挥作用, 遂到固循时日,湿热痕留腹水, 灼伤脉络,血随渗出聚结腹水酿成血鼓之危候。此时非集清利湿热，化瘀逐水之剂,决不能急挫病势。故药用半枝莲60g、泽兰30g、薏苡仁30g、黄芪30g，治疗29例恶性腹水患者, 其中腹水完全消失者11例，腹水与临床症状均有不同程度减轻者14例，无明显改善4例。
4.2外治法
4.2.1 外敷：利水消肿, 行气泄热,王爽等对33例患者采用将腹水放净后予腹腔内注射香菇多糖再用中药（篙茂子、大腹皮、猪苓、泽泻各等分,共研细末，加研细冰片适量、生姜汁、蒸馏水适量, 调成膏状）外敷腹部治疗, 显效16例,有效10例, 无效6例,总有效率为81.82%,
4.2.2膏药：孙桂芝教授为胃癌、肠癌合并腹水患者而组方（主要由黄芪、土茯苓、白花蛇舌草、赤芍、三七、生晒参、防己等组成）制成增效脐贴膏, 研究显示其可以抑制癌性腹水中p-糖蛋白、多药耐药相关蛋白、肺抗药性相关蛋白表达，诱导肿瘤细胞凋亡,缓解腹水症状。
4.2.3药灸：黄金超等根据“ 内病外治” 理论及中医对癌性腹水的辨证,采用药灸神阀穴的方法，所选药物中, 以烧干蟾为君药，功能解毒散结、消积利水, 佐以补气散结、利尿经临床观察其消水，有效率为82.35%。
参考：胡霞等，癌性腹水治疗的研究进展
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