于云霆肝病领域的「隐形杀手」又添新天敌？！-松原市建设社区卫生服务中心
于云霆
慢性丙型肝炎（丙肝）是我国重大公共卫生问题之一。可喜的是，丙肝是可以被治愈的，尤其是直接抗病毒药物（DAA）上市之后，慢性丙肝治愈率大幅提升。
2018 年 4 月 28 日，口服 DAA 药物（艾尔巴韦格拉瑞韦片）在中国上市。在 6 月 30 日中国上市会期间，丁香园采访了与会的多位专家，包括中国工程院院士、北京大学医学部庄辉教授、四川大学华西医院唐红教授、北京地坛医院张福杰教授和北京大学人民医院左力教授，请他们就我国丙肝治疗现状和 DAA 治疗相关问题进行了高屋建瓴的全面介绍。
丙肝疾病负担仍沉重
临床诊疗实践提升是关键
图一 北京大学医学部病原生物学系教授 庄辉院士
庄辉院士指出，中国目前约有 1000 万丙肝病毒感染者，我国丙肝的整体流行病学特征表现为新发患者多、诊断率低（18%）、治疗率低（7%）。可喜的是，近 20 年来，我国丙肝防控已有了显著进步。1993 年我国开始对献血者进行丙肝筛查。2005 年起，推行使用一次性输血工具。2014 年，卫生部标准化委员会发布《丙型肝炎筛查及管理标准》。2015 年起，政府要求所有献血者都要进行丙肝病毒核酸检测。
与此同时，我国的丙肝治疗也取得了长足的发展。2004 年我国第一部丙肝防治指南发布，2015 年，指南更新版发布，为与国际接轨，更新版纳入了当时我国尚未上市的 DAA，也因此，这部指南至今用于指导临床实践并不落后。庄辉院士称，待丙肝新药在我国基本上市后，我们会及时更新指南，删去干扰素加利巴韦林方案，将 DAA 方案的推荐等级提高。当然，专家们也指出，我国的丙肝公众宣教和基层医生继续教育仍很薄弱，亟待加强。
DAA 引领中国丙肝治疗进入新时代
丙肝是可以治愈的。但是，在以干扰素为主的时代，我国丙肝治愈率仅为 70%-80%。DAA 的诞生使得丙肝治愈率显著提升接近 100%。唐红教授指出，从去年起，随着我国药监局审批步伐的加快以及医研企各方的共同努力，多种不同组合方案的 DAA 在中国上市，「我国丙肝治疗已经从干扰素联合利巴韦林时代进入了一个新时代——全口服 DAA 治疗时代。」
图二 四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红教授
唐红教授介绍，与第一代 DAA 和干扰素相比，当前的 DAA 疗效优越，安全性好，不良反应较小，疗程短，覆盖患者面更广，很多特殊人群也可以服用，是丙肝患者当仁不让的一线治疗选择。
以新近上市的艾尔巴韦格拉瑞韦为例，该药临床试验报告的临床治愈率达到 98%-100%，在真实世界中同样报告了 98.2% 的疗效。其适用于基因 1 型和 4 型，而我国丙肝患者多见 1b 型，可以预见，艾尔巴韦格拉瑞韦在中国患者必将有优越的表现，且服用方便，大大提高了治疗的依从性。
几位专家同时强调，我国丙肝治疗药物的可及性亟待提升。目前 DAA 在多数省市尚未进入医保。专家呼吁，如能尽快让 DAA 进入医保，我国丙肝治愈率可望提升到 98% 以上。据悉，天津已推出丙肝治疗按单病种支付的医保支付模式，使得更多的丙肝患者可以用上新药。我们期待业内在药品支付方面的更多创新，使患者早期享受到 DAA 带来的获益。
艾尔巴韦格拉瑞韦推进丙肝治疗更趋精准
丙肝治疗始终高度强调精准。这是由丙肝自身的特征决定的。首先，丙肝有 6 个基因型及多个亚型，不同基因型对治疗方案的敏感性不同。其次，丙肝病毒的基线变异和基线病毒载量可能影响疗效。第三，是否合并肝纤维化和肝硬化，是否合并肾脏病，是否合并 HIV/HBV 等感染，是否因高血压、糖尿病等合并病正在服用其他药物等，均可能影响抗病毒治疗疗效。此外，患者性别、年龄也对治疗应答有影响。与会专家指出，丙肝的精准治疗实质上就是针对患者个体选择最适合的抗病毒方案。
艾尔巴韦格拉瑞韦的上市，极大推进了我国丙肝精准治疗的进程。该药对我国多见的 1b 基因型有显著疗效，耐药风险小，使用时无需进行基线耐药检测。该药不经肾脏代谢，合并肾功能损害的患者无需减量即可应用。
图三 北京大学人民医院肾内科主任 左力教授
左力教授介绍，肾脏病合并丙肝一般有三种情况，一是肾脏病同时患有丙肝，但二者无直接关系，二是因丙肝引发肾脏病，三是透析患者合并丙肝。无论何种情况，两病治疗都存在相互影响，使得丙肝治疗难度加大，DAA 的问世解决了这一难题，使得合并肾病的丙肝也可能被治愈。同时，艾尔巴韦格拉瑞韦的药物间相互作用较小，因此同服其他药物或合并代偿性肝硬化的患者可以放心使用，且不必考虑减量。
图四北京地坛医院感染临床和研究中心主任张福杰教授
张福杰教授还特别指出，因输血传播或性传播等渠道，我国丙肝患者中有相当一部分合并 HIV 或 HBV 感染，合并病毒感染对于抗丙肝病毒治疗也有一定的影响。艾尔巴韦格拉瑞韦较低的药物间相互作用使得它在这类患者中也具有明确的优势。
丙肝被称为肝病领域的「隐形杀手」，DAA 的问世使得丙肝治愈不再是梦想。新一代 DAA 艾尔巴韦格拉瑞韦的上市，以优越的疗效、高度的安全性、更广的患者覆盖面为我国丙肝治疗提供了更适合的选择，必将成为丙肝精准治疗的新宠。