【适宜技术】儿童哮喘系列（11）：哮喘儿童什么时候能够降级、升级治疗？-基层医邦

专家简介

殷勇，上海儿童医学中心呼吸科主任，中华医学会儿科分会呼吸学组儿科精准医学协作组副组长，中华医学会儿科分会呼吸学组儿科少见疑难病协作组副组长现场铁证，中国研究型医院学会儿科分会委员向影心，中国医促会过敏科学分会委员，卫生部医政司内镜诊疗技术专家组成员，中国医师协会睡眠医学专业委员会第一届委员会青年医师工作委员会副主任委员 ，中国医师协会睡眠医学专业委员会第一届委员会儿科学组委员，上海市医学会变态反应专科分会委员 ，上海市医学会儿科分会委员， 上海市医学会儿科分会呼吸学组委员。

哮喘儿童什么时候能够降级治疗
儿童哮喘治疗是一个长期的过程，目前主流的治疗时间1-2年左右。在治疗初期，很多家长希望孩子的哮喘急性发作尽快控制，一旦使用抗哮喘药物治疗，很快病情得到控制，这时候，希望尽快减量。尽管医生反复强调哮喘的本质是慢性气道炎症，治疗的核心是控制气道慢性炎症而非症状本身，但很多家长会受到来自多方多种意见的干扰，因为与医生尚未建立起长期的伙伴关系，沟通不充分，正确的主流的声音非常弱，不正确的非主流的声音就会起主导作用，“等孩子长大了，哮喘自然就会好，不需要每天治疗”、“每天吸入的是激素，一定会对身体有影响，以后长不高”、“吸入激素会造成性早熟”，这些不正确的观念一定会冲击家长本身就不是很坚定的治疗信念。
一旦正确了解和理解哮喘的规范化治疗，才能更好地配合治疗。一般控制哮喘的临床症状只需要几天，改善气道的阻塞，恢复肺功能需要几个月，但控制气道的慢性炎症、改善气道高反应一定是需要几年的时间。我们看到的哮喘急性发作时的喘息、咳嗽、气急、胸闷，只是哮喘的“冰山一角”，真正隐藏在冰山之下的是气流受限、气道高反应和气道慢性炎症。只有这些问题得以解决，哮喘才会持续稳定。


通过初期的抗哮喘治疗，得到明显改善和控制，医生会对哮喘儿童进行综合评估，确定后续的治疗方案，其中最重要的策略之一就是降级治疗，降级治疗包括多药治疗改为单药治疗，单药复合成分改为单一成分治疗，单药治疗剂量逐步减少等。
由于哮喘的发作具有不确定性，很难精确预测。哮喘的治疗虽然很像高血压、糖尿病的长期治疗，但哮喘不能像高血压、糖尿病治疗那样通过每天监测血压、血糖来掌握病情的精确变化，只有年长儿可以通过每天测定峰流速来监测肺功能，但实际使用率非常低，而对于小年龄婴幼儿来说是无法完成肺功能监测的，所以降级治疗前的评估一定是综合评价的，而且一定是专业评估，并非像家长想的那么简单无敌当家。
每一次方案的调整，会参考很多因素，前提一定是哮喘的整体控制熊音。哮喘的控制是指：
1.日间症状〈1次/周；
2.没有因哮喘出现的夜间憋醒；
3.应急缓解药物使用〈1次/周；
4.没有因哮喘出现的活动受限（包括较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳，小年龄婴幼儿哭闹/大笑时出现的咳嗽）。
如果达到这些标准，并维持至少3个月山本美月，治疗方案可考虑降级恶女戏夫，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。单用中高剂量吸入激素者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量吸入激素能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用吸入激素和长效支气管舒张剂者，先减少吸入激素约50%，直至达到低剂量吸入激素才考虑停用长效支气管舒张剂。

降级治疗时，还要参考很多因素，呼出气一氧化氮(FeNO)、气道高反应性(AHR)监测等气道炎症和功能评估，对儿童哮喘药物调整和评估，分析治疗效果有一定帮助。应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行药物调整淘宝汇吃。
俗话说：欲速则不达。只有药物控制的时间越长，哮喘控制得越稳定，降级治疗的成功率才会越高。虽然很多专业指南说维持至少3个月，就可以考虑降级治疗；但很多家长，甚至医生都会认为只要治疗3个月就可以减量了，这种理解事实上是不正确的。“至少3个月”的概念是基于完全控制的状态下，要求是非常严格的，很多孩子经过一段时间的抗哮喘治疗，仍有反复呼吸道感染，仍有明显的气道高反应，并不适合短时间减量。
哮喘儿童什么时候需要升级治疗？
哮喘治疗的目标是：
1.达到并维持症状的控制；
2.维持正常活动水平，包括运动能力；
3.维持肺功能水平尽量接近正常；
4.预防哮喘急性发作；
5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；
6.预防哮喘导致的死亡。
哮喘儿童的控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则艾叶的图片。但哪怕完全按照医生的处方进行规范化治疗，也有大概30%的儿童在治疗的1年之内至少有1次以上的急性发作。影响因素一定是多重的：
1.药物治疗的使用方法不正确和依从性差是临床中最常见的原因；
2.哮喘有多种诱发因素，很难在日常生活中完全避免这些触发因素；
3.哮喘药物治疗个体差异极大，反映在不同个体的治疗反应不同；
4.共存的疾病会极大干扰了哮喘的控制；
5.部分哮喘儿童属于激素抵抗型难治性哮喘。

在长期治疗过程中，与医生保持良好的伙伴关系，包括了解哮喘儿童的诱因和以往发作规律，共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。治疗不顺利，哮喘无法控制时，可能会采取升级治疗的策略御妖至尊。
并非只要治疗不顺利，就立即启动升级治疗，因为影响哮喘控制的因素太多，只要把可能的常见干扰因素排除之后，确认与药物使用不到位可能性最大，才会考虑升级治疗。

首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。对于肥胖的哮喘儿童，夸利亚雷拉建议适当增加体育锻炼柳河天气预报，减轻体重。只有先解决和处理这些问题之后，哮喘仍部分控制，才会考虑升级或强化升级（越级）治疗，直至达到控制。
升级治疗方案包括：如果低剂量吸入激素不能控制症状，优选考虑增加吸入激素剂量（双倍低剂量吸入激素）豆捞坊菜单，或同时增加顺尔宁治疗双响炮插曲。对于6岁以上儿童，如果低剂量吸入激素不能控制症状，考虑同时增加长效支气管舒张剂治疗，或者再增加顺尔宁治疗。其他的备选方案包括增加口服激素，口服茶碱等，需要根据病情的严重程度来决定。
来源：呼吸天使 作者：殷勇