于云霆肥胖症 第三节-muniuyixue
于云霆第三节肥胖症
肥胖症是指体内脂肪组织绝对含量增多或分布异常的一组代谢综合征。根据病因可将肥胖症分为单纯性与继发性两类。继发性肥胖可继发于下丘脑垂体的炎症、肿瘤、创伤，以及皮质醇增多症、多囊卵巢综合征、胰岛素瘤、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等。单纯性肥胖的定义是除外其他疾病或医疗原因引起的肥胖。通常用体重指数(bodymassindex，BMI)来定义超重及肥胖。
一、症状要点
单纯性肥胖的发病率在世界各国有所不同。总体上存在地区、城乡、性别及人种差异，还与经济阶层及收人水平相关。不过，无论是在西方发达国家还是发展中国家，肥胖的患病率和发病率正急剧上升。由于肥胖往往和2型糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病相关，随着肥胖患者的增多，这些肥胖相关疾病的发病率及费用也随之上升，给社会和个人造成严重的经济负担。然而，以上皆根据世界卫生组织(WHO)的诊断标准。事实上，在亚太地区，肥胖相关疾病往往在体重指数较低时即已发生。因此，应对不同地区不同文化背景的人群制定不同的诊断标准。同时，早期、正确鉴别诊断单纯性肥胖及继发性肥胖，有助于预防、治疗肥胖及其并发症。
肥胖的病因是由于能量摄入增加和(或)消耗减少而导致的能量平衡失调，过剩的能量以脂肪的形式储存于体内而导致的病理生理过程。一般认为，肥胖发生是由遗传和环境因素共同作用的结果。
（一）遗传因素
肥胖具有明显的家族聚集性，显示出一定的遗传背景。但是，只有极少数肥胖属于单基因突变导致的肥胖，其中包括瘦素基因、瘦素受体基因、阿片黑色素皮质素原基因、过氧化物增值体活化受体y(peroxisome proliferatoractivatedreceptory，PPARy)等基因。而绝大多数肥胖是多个基因与环境因素共同参与发生的疾病，目前已发现几百个与肥胖相关的基因。其中主要作用于下丘脑的因子有ob基因和瘦素、神经肽Y(neuropeptideY，NPY)、增食欲素(orexin)、促黑激素皮质素-4的受体及其内源性配体；主要作用于脂肪细胞的因子主要有β3_肾上腺素受体(β3-AR)、解耦联蛋白、过氧化物增殖体激活受体-y。
(二）内分泌因素
一些内分泌系统疾病可因内分泌脂代谢紊乱和内分泌器官的病理性改变及某些内分泌激素分泌异常而导致肥胖。
（三）环境因素和社会因素
环境因素的改变包括生活行为方式的改变对肥胖的发生有显著的作用。生活方式包括饮食习惯、吸烟、饮酒、缺乏体力活动等促进肥胖的发生。社会因素中由于教育水平的高低会影响人们的行为方式，家庭经济状况也会影响儿童的体重。一些药物尤其是精神治疗药物及糖皮质激素的应用也会增加体重造成肥胖。
二、诊断思路
在肥胖症人群中，不到5%的患者肥胖原因是由于各种内分泌代谢性疾病所致，即继发性肥胖，而绝大多数的肥胖是由于在遗传因素的作用下热量的摄入和消耗失衡所致，也即单纯性肥胖。肥胖对机体的影响几乎涉及全身各个系统，其最常见的并发症有内分泌代谢系统的疾病如代谢综合征、2型糖尿病、脂代谢紊乱、高尿酸血症、肥胖生殖无能综合征、黑皮病等；心脑血管疾病如冠心病、高血压、脑血管病等；呼吸系统的如睡眠呼吸暂停综合征等；其他包括脂肪肝、胆石症、胰腺炎及各种消化道肿瘤、生殖系统肿瘤、关节系统病变、精神系统病变，还有感染、猝死等。单纯性肥胖的诊断应包括病因诊断和并发症诊断。单纯性肥胖的病因目前尚不明了，主要靠询问病史，了解与肥胖发病的可能因素，并发症诊断则多依赖于实验室检查，而评判肥胖的方法则有许多种。
对肥胖病的诊断应遵循以下原则：首先要判断患者是否肥胖以及肥胖的程度和类型，继而要判断肥胖的原因.最后断定肥胖伴随的合并症和并发症等情况。肥胖的诊断标准见表6-7、表6-8。
表6-7WHO根据BMI对体重进行分类
分类
BMI（kg/m2)
相关疾病的危险性
体重过低
<18.5
低(其他疾病危险性增加）
正常范围
18.5?24.9
平均水平
超重
≥25
肥胖前期
25?29.9
增加
I度肥胖
30?34.9
中度增加
II度肥胖
35?39.9
严重增加
III度肥胖
≥40
极为严重增加
表6-8亚太地区成人根据BMI进行体重分类
分类
BMI(kg/m2)
相关疾病的危险性
体重过低
<18.5
低(其他疾病危险性增加）
正常范围
18.5?22.9
平均水平
续表
分类
BMI(kg/m2)
相关疾病的危险性
超重
≥23
肥胖前期
23?24，9
增加
I度肥胖
25?29，9
中度增加
II度肥胖
>30
严重增加
临床上较为实用的还有腰围。亚洲男性腰围小于90cm、女性小于80cm为正常；欧洲男性腰围小于94cm、女性小于80cm为正常。
腰臀比（waist-to-hipratio，WHR)也被作为测量腹部肥胖的方法。白种人男性大于1、女性大于0.85被定义为腹部脂肪堆积。亚洲人男性为0.95。女性为0.8。
三、诊断路线图
图6-6为肥胖症的诊断与鉴别路线图。
四、相关常见疾病特点
许多疾病可伴随肥胖，这种肥胖总称为继发性肥胖。单纯性肥胖的诊断是在排除继发性肥胖后而被诊断的。继发性肥胖都有原发性疾病的临床特征，故易于排除。
1.下丘脑性肥胖
其临床特点为均匀性肥胖，常伴有下丘脑其他功能紊乱的临床表现，如睡眠进食障碍、体温调节障碍、自主神经活动功能紊乱、尿崩症、女性月经紊乱或闭经，男性性功能减低。此外，还有原发性疾病的临床表现。自主神经功能检查、尿比重、禁水-垂体加压素联合试验、GnRH兴奋试验、头颅CT、垂体CT或磁共振、脑电图等辅助检查可帮助明确下丘脑病变。
2.皮质醇增多症
其临床特点为向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压、月经紊乱或闭经、满月脸、水牛背、多毛、骨质疏松等。实验室检查及其他检查提示：血浆皮质醇和尿17羟皮质类固醇增高，且不能被小剂量地塞米松抑制，血浆ACTH正常、升高或降低（因病因不同而异），糖耐量异常；肾上腺CT、肾上腺静脉采血测定血浆皮质醇及动脉造影有助于病因诊断。
3.原发性甲状腺功能减退症
本病临床特点为可有肥胖，发病女多于男，有怕冷、全身浮肿、脱发、贫血貌、肌肉晨僵感、上睑下垂、跟腱反射恢复期延长、月经过多等表现。患者血甲状腺激素水平降低，TSH升高，TRH兴奋试验有助于病变定位。
4.性腺功能低下
男性睾丸功能减退或完全丧失后易发生肥胖。妇女绝经后也易发生肥胖。男性可有第二性征减退，阴茎变小，声音尖细；女性可有阴道萎缩，皱褶减少或消失，阴道分泌物减少。实验室检查可见：睾酮（男）和雌、孕激素（女)均降低，垂体FSH、LH升高，对促性腺激素释放激素(GnRH)有过度反应。
5.多囊卵巢综合征
本病临床特点为闭经或月经周期延长、不育、多毛、肥胖、痤疮、男性化。实验室检查可见：血浆睾酮，脱氢表雄酮升高，雄烯二醇降低，盆腔B超、CT可见卵巢增大，卵泡数目增多，LH/FSH比值升高，并有高胰岛素血症。
6.胰岛素瘤
本病临床特点为发作性空腹低血糖、肥胖，发作时感软弱乏力、出汗、饥饿感、震颤、心悸，或表现为精神症状等，因进食过多而有肥胖。口服糖耐量试验呈低平曲线，血胰岛素水平升高，胰岛素释放指数>0.3，饥饿试验、CT胰腺动脉造影有助T诊断。
7.泌乳素瘤
其临床特点为有闭经溢乳，女性不育，性功能减退。大多数女性有肥胖，多为轻度，男性有阳痿，肿瘤大者有压迫视神经和视交叉症状，如视野缺损、视力减退、头痛等。血浆中泌乳素水平明显增高，卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素（LH)正常，雌二醇降低，垂体CT或MRI可检出垂体肿瘤。
8.糖原累积病
本病临床特点为儿童多见，反复发作的空腹低血糖，因进食多而发生肥胖、肝脏肿大、心脏增大、黄色瘤、巨舌、肌无力等。实验室检查及其他检查示低血糖，三酰甘油、尿酸、乳酸等升高，肾上腺素或胰高糖素刺激无血糖升高反应，肝脏或肌肉活检有助于诊断。
9.颅骨内板增生症
本病临床特点为仅女性发病，多于绝经后期发病，有肥胖、剧烈头痛。肥胖以躯干和四肢近端为主，属遗传性疾病。颅骨X线检查可见颅骨内板增生。
10.痛性肥胖（Dercum综合征）
本病临床特点为女性患者多见，绝经后发病。肥胖主要在躯干、颈部、腋部。脂肪沉积处有触痛且可触及小结节。患者肌力低下，易感疲劳，并可伴有抑郁、智力低下、癫痫、性功能早衰等。
11.肥胖性生殖无能症
本病多于少年时发病,，可由下丘脑-垂体附近的感染、肿瘤或外伤引起，部分病例原因不明。除肥胖外，还有原发病表现，垂体及生殖器官发育不全，男/女性激素减低，成年后男女均有性欲减退和不育。头颅和垂体CT或MRI检查可能有病变。患者性激素水平及垂体FSH、LH减低。GnRH兴奋试验有FSH、LH升高，但低于正常或呈延迟反应。
12.药物引起的肥胖
常见药物有氯丙嗪和胰岛素可引起肥胖。临床特点为有服药史，肥胖由于药物刺激食欲，食量增加所致，停药后即自然消失。
13.Astrom综合征
本病为常染色体隐性塡传性疾病，发生于儿童期，可表现为肥胖、患色素性视网膜炎而致失明、神经性耳聋、糖尿病和尿崩症，男性性腺功能低下，黑棘皮病。患者尿比重低，听力减退或消失。可伴有血糖增高，尿糖阳性，胰岛素抵抗，血三酰甘油和尿酸增高，组织对血管加压素和促性腺激素也有抵抗。
14.Blount病
(1)婴儿型：多在1?2岁起病，有弓形腿。
(2)青少年型：6?12岁发病，多累及一侧肢体，患肢缩短1?2cm，故跛行。弓状成角，内踝球状肿大，膝内翻，膝活动异常。有轻度肥胖。检查可见：胫骨近端内翻成角畸形，并向外后半脱位。胫骨和踝关节明显内旋，股骨髁的位置有轻度代偿性改变，胫骨干无弯曲，其内侧皮质明显增宽，胫骨近端干骺端后内侧有特有的不规则硬化和半透亮改变，常有破碎和下沉感，鸟嘴样突起，胫骨内髁关节面压低。
15.Capenter综合征
本病临床特点为肥胖、智力迟滞、尖脑，眼距过宽、斜视、眼球突出、视乳头水肿、视力下降、斜视、内眦有赘皮，多指、并指畸形，髋外翻、膝、足内翻、脐疝，性腺功能减退，还可有先天性心脏病(如动脉导管未闭等）。颅骨X线检查示颅骨变薄，见显著的“指压痕”骨缝的纹痕消失，骨盆呈漏斗状，并可检出氨基酸尿。
16.Cohen综合征
本病可能为常染色体隐性遗传病。临床特点为小眼、小头，呈先天性愚型眼型，严重者智力迟钝。可有斜视、近视，小颌、腭弓狭窄高耸、猿样皮纹、并指、关节过伸、膝内翻、脊柱侧弯畸形，肌张力减低，精神发育延迟。脑电图有弥散高波峰。
17.LaurenceMoonBiedl综合征
本病为常染色体隐性遗传，表现为肥胖、精神发育不全、多指（趾）畸形、性功能减低、色素性视网膜炎，血FSH、LH和性激素水平降低，少数患者有胰岛素抵抗甚至糖尿病、肾小球硬化、背功能受损。
18.Prader-Willi综合征
本病临床特点有肥胖、身材矮小、性腺功能低下、发育延迟，是一种遗传性疾病。基因诊断可检出15qH13微缺失。
五、临床案例分析
(一）病史特点
患者，男性，23岁，因“体重增加10年，体检发现血脂异常1个月”收治入院。患者近10年体重增加明显，曾进行饮食控制，但因不能坚持，减重后有所反弹。1个月前体检时发现血脂升高，三酰甘油为4.2mmol/L，未予特殊处理。平时食欲好，尤其在心情不好时喜欢进食，多喜麦当劳等快餐及甜食。不喜运动，喜欢电脑游戏。因体重大常有睡眠打鼾现象，白天也容易入睡。近半年体重增加更明显，腹部皮肤出现紫色纹络。起病以来患者一般情况尚可，饮食睡眠可，大小便正常。既往史、个人史、家庭史无特殊。
体格检查：T36.2°C，P70/min，R18/min，BP120/75mmHg，身高165cm，体重90kg，BM133.5kg/m2。神清，精神可，发育正常，营养良好，体型呈均匀性肥胖。全身皮肤无黄染，无皮疹，腹部少许紫纹，无瘀点、瘀斑，毛发分布正常，少许痤疮，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，无满月脸，口唇黏膜无充血及疱疹，耳郭无畸形，鼻中膈无偏曲，眼睑无浮肿，视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈后部皮肤颜色较黑，有黑色棘突。气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸郭无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率78/min，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及，腹部未及包块，亦未闻及血管杂音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在，生理发射存在，病理反射未引出。
(1)患者体重增加10年，1月前体检时发现三酰甘油升高，血压尚在正常范围。
(2)诊断时侧重于与以下几项疾病相鉴别：①继发性肥胖；②库欣综合征；③甲状腺功能减退症。
(3)评价有无糖耐量异常及高胰岛素血症，有无其他代谢异常。
(二）鉴别诊断
1.实验室检查
血、尿、粪常规未见明显异常，生化肝功能ALT65.3U/L、AST(asparateaminotransferase)34.8U/L，血TG(triglyceride)4.38mmol/L，HDL(highdensitylipoprotein)1.08mmol/L，LDL（lowdensitylipoprotein)2.9.mmol/L，lipoprotein319mg/L，查ESR13mm/h，C反应蛋白5.85mg/L，心电图示窦性心律，二维超声心动图：心内结构未见明显异常，眼底检查未见异常，胸片、头颅脑垂体CT平扫未见明显异常，腹部B超：脂肪肝，胆脾未见异常。血皮质醇和ACTH正常，血皮质醇昼夜节律正常。血瘦素19.3μg/L。甲状腺功能：FT34.4pmol/L，FT414pmol/L，TSH2.290mU/L。双肾B超未见异常，肾血管B超：双肾大小形态正常，血管显示清晰，各段血管流速正常范围。双侧肾上腺区B超未见异常，肾上腺CT直接增强未见明显弃常。OGTT结果如表6-9所示。
表6-9OGTT结果
时间
0min
30min
60min
120min
180min
血糖（mmol/L)
6.13
9.78
10.63
12.16
9.81
缺岛素(mU/I)
23.0
89.0
122.4
118.8
121.8
C肽(pmol/L)
1470.00
2818.00
3966.00
5767.00
4546.00
2.辅助检查分析
本例患者实验室检查血皮质醇和ACTH正常，血皮质醇昼夜节律正常，可排除库欣综合征；血瘦素均正常，甲状腺功能正常可排除甲状腺功能减退症；双肾B超及双侧肾上腺区B超、肾上腺CT直接增强未见明显异常。患者体重增加10余年，BM133.5kg/m2，无向心性肥胖，无满月脸、水牛背，毛发分布正常，少许痤疮，腹部B超脂肪肝提示高脂血症和脂肪肝，OGTT胰岛素释放试验结果异常提示2型糖尿病、高胰岛素血症。
3.诊断
(1)单纯性肥胖；
(2)2型糖尿病。
4.治疗
口服二甲双胍(格华止）850mg每日2次及罗格列酮（文迪雅)4mg，每日1次。
(三）点评分析
患者在儿童期即有肥胖、多食、少动，体重逐渐增加。转入内分泌科后，根据其体重指数32.77kg/m2。体型均匀，无向心性肥胖，无满月脸、水牛背，毛发分布正常，无痤疮。为排除继发性肥胖，检测了甲状腺功能、皮质醇节律、性激素全套，排除了继发性肥胖，考虑为单纯性肥胖。患者OGTT胰岛素释放试验结果显示2型糖尿病、高胰岛素血症，因此目前诊断为单纯性肥胖、2型糖尿病。治疗上主要是饮食、运动和药物治疗，药物治疗的目的为控制体重，增加胰岛素敏感性。
(李健）