于云霆股骨转子间骨折的复位难点及对策-优贝特医疗
于云霆股骨转子间骨折AO分型
螺旋刀片偏后，为什么？
螺旋刀片切出，为什么？
骨折复位丢失，为什么？
髋内翻，为什么？
髋外翻，为什么？
术后3天，为什么？
牵引床复位—远端下沉？
简单骨折复位不良，为什么？
特殊类型骨折（斜转子间骨折），闭合复位困难为什么？
闭合复位能实现吗？
股骨转子间骨折复位难点问题
1、牵引床复位存在的问题？
2、哪些骨折类型单纯牵引后不能达到满意的复位？
3、复位后为什么操作过程中又出现复位丢失？
4、术后为什么会出现复位丢失？
5、髓内固定真的适合所有骨折类型吗？
牵引床复位存在的问题？
1
骨折远端下沉的问题
肥胖或健壮病人入钉点操作困难，扩髓时容易破坏外侧壁
部分牵引床影响术中透视，复位或内固定位置判断误差
牵引床的并发症（会阴部损伤、性功能障碍及健侧骨筋膜室综合症等）
哪些骨折类型单纯牵引后不能达到满意的复位？
2
复位后为什么操作过程中又出现复位丢失？
3
入钉点位置不良（偏前、偏后、偏内、偏外）
入钉点经过骨折线，扩髓时骨折线被撑开（A1\A2型），插入主钉后髋内翻
扩髓时未能维持复位位置（A1.3/A2.1/A3.1-3）
扩髓时内侧皮质开口不足，外侧壁磨损过大，插入主钉时内侧近骨折端下沉，造成髋外翻
术后为什么会出现复位丢失？
4
内固定位置不良
螺旋刀片未与主钉实现锁定（短尾帽或内芯未与主钉锁紧）
主钉直径偏细，骨折疏松
主钉远端动力锁定
骨质疏松
髓内固定真的适合所有骨折类型吗？
5
髓内固定并不适合所有类型的转子间骨折（斜转子间骨折）
切开复位是部分难复性转子间骨折的必要补充
髓外固定仍是部分转子间骨折的最佳选择
对策
对策1：特殊体位联合撑开器复位
对策2：间接复位技术
对策3：不复位不开口
对策4：开口前确定导针位置
对策5：开口扩髓掌握要点
对策6：扩髓时必须维持复位
对策7：正确理解尖顶距
对策8：主钉直径要合适
对策9：主钉长短要合适
对策10：螺旋刀片要固定
对策11：远端锁钉要合理
对策12：内固定选择要合适
特殊体位联合撑开器复位
1
术中患侧肢体垫高25-30度体位+新型下肢骨折撑开复位装置复位（克服牵引床复位的缺点）
新型股骨骨折撑开复位装置（第一代及第二代）
新型股骨骨折撑开复位装置（第三代及第四代）
髂前下棘作为近端支撑点
远端钢针的位置（股骨外上髁至股骨内上髁，中后1/3部位）
手术体位
患侧肢体垫高25-30度（半侧卧位）
患侧上肢置于床头托手架上，以免影响术中操作
健侧应用侧卧位挡架阻挡，防止患者因对侧垫高滑脱
术中透视正位及侧位
撑开复位后下肢可以内收，利于近端开口操作
下肢有膝关节屈曲畸形等特殊情况下不能应用牵引床复位，应用撑开器不受限制
利用周围软组织的牵拉，撑开即可获得满意复位—A1.1，A1.2，A2.1（大部分），A2.2，A2.3
间接复位技术
2
利用经皮克氏针技术或经小切口撬拨钳夹技术辅助复位（A1.3，A2.1，A3）
病例1（A2.1）
单纯牵引难以获得良好的复位，经转子下外侧口撬拨复位失败
没有复位的情况下开口
利用空心复位顶锥撬拨顶压复位
调整股骨颈导针位置
螺旋刀片置于股骨颈中下1/3，增加内侧支撑
病例2（A3.2）
撑开复位后观察骨折近端移位方向，经皮斯氏针顶压复位
应用斯氏针前方经皮顶压复位，置入导针
复位及螺旋刀片位置良好
术后外观及6周复查
病例3（A3.3）
撑开复位后正位力线良好，侧位近端向前旋转移位
应用空心复位顶锥复位
复位后置入导针
股骨颈中下1/3打入螺旋刀片
病例4（A2.1）
近端前旋
撬拨，顶压
点式复位钳维持复位，置入定位导针
点式复位钳影响操作，改为空心复位顶锥维持复位
骨质疏松，髓腔宽大，静力锁定
不复位不开口
3
骨折未复位之前，大转子顶点不要开口
开口前确定导针位置
4
大转子顶点开口之前，应用导针准确定位，确认导针位置准确后，再扩髓
大转子顶点开口，可以略偏内一点
开口前确认大转子顶点导针及股骨颈内导针位置要精准
开口扩髓掌握要点
5
导针经过骨折线时，近端扩髓时助手必须应用锤头或拳头顶住大转子外侧壁，防止骨折线被挤开，造成近端开口偏小，插主钉时复位丢失
扩髓时需要应用保护套筒向内挤压钻头，高转速缓慢进入，防止大转子外侧壁过度磨损及内侧扩髓不足
大转子入钉点位于骨折线上
顶压外侧壁，向内推挤保护套筒，转速快，缓慢进入
螺旋刀片位于股骨颈内中下1/3位置
扩髓不挤压外侧壁的后果
扩髓时必须维持复位
6
扩髓时必须应用克氏针或斯氏针等维持骨折复位位置
近端大转子周围骨质完整，先置入入点导针
近端前旋移位，经皮斯氏针
应用斯氏针经皮顶压复位，并置入导针
在没有维持复位的情况下，扩髓并置入髓腔主钉近端前旋移位明显
斯氏针经皮顶压维持复位下，重新扩髓，置入主钉
置入股骨颈导针
术后外观
术后2个月
正确理解尖顶距
7
插入髓内钉深度要合适，螺旋刀片正位于股骨颈中下1/3（骨质疏松）或中1/3（尖顶距<20-25mm），侧位指向股骨头顶点方向
避免过度打入，距关节面至少5mm
主钉直径要合适
8
插入主钉直径要合适（过粗-插入困难，过细-不稳定）
主钉长短要合适
9
骨折累及到小转子下2cm，选择加长髓内钉固定
螺旋刀片要固定
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螺旋刀片要与主钉实现锁定，防止退钉
远端锁钉要合理
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除骨质好的稳定性骨折可以应用远端动力锁定外，不稳定骨折或骨质疏松较重的远端一般采用静力锁定
内固定选择要合适
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根据AO分型，所有股骨转子间骨折均适合髓内固定
但是，外侧壁完整且下方骨折线经股骨颈的斜转子间骨折，应首选髓外固定
经股骨颈斜转子间骨折由于近端骨折线位于臀中肌与股外侧肌之间，牵引复位会造成骨折移位更大，因此，往往需要切开复位点式复位钳临时固定
经股骨颈斜转子间骨折（病例1）
术后7个月
经股骨颈斜转子间骨折（病例2）
切开复位DHS内固定
术后3个月
典型病例（A3.3）
体位
撑开复位
术中透视复位
经皮斯氏针辅助复位
经皮置入探路针（4mm）
切口3cm，置入导引套筒
拔出探路针，经套筒置入导针
更换保护套筒，开口扩髓
置入导针，开口，锁钉
最后位置理想
术中出血80ml左右
文章内容来源于滨州医学院附属医院