于云霆肝硬化腹水医案-中医罗华昌

于云霆
李某，男，55岁，江西樟树人，18年6月20日就诊，因6月上旬因疲劳乏力，腹部胀满半月去医院超声检查诊断为肝硬化伴腹水，脾大。患者原有乙型肝炎史10年，平常时间断服用拉米夫定抗病毒药，医院医生收其住院遭拒，开西药十天效果不明显，经朋友介绍来门诊服中药治疗，刻诊:面色萎黄，乏神，纳差，腹部胀满，眼睛巩膜及全身微有黄染，肝脾右下胁可触及，双下肢有凹陷水肿，大便溏，小便不利，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，诊断为臌胀，一诊7剂，处方如下，

茵陈15g 柴胡12g 黄芩12g 生晒参12g 旱半夏12g 田基黄15g 茯苓50g猪苓20g 泽泻20g 白术15g 鳖甲20g 牡蛎30g 甲珠6g 腹皮20g 生姜12g大枣20g 黄芪40g 二丑15g 二诊，精神好转，尿量增加，腹水消失大半，下肢已无凹陷，腹胀还存在，二诊方原方加香附10g佛手10g，七剂，三诊，患者大喜，称腹水腹胀已基本消失，饮食有味，精神大增，三诊原方去二丑，加白英15g半枝莲15g，十五剂继用。四诊，B超显示，肝稍大，肝实质光点分布稍强，脾肿大较诊前回缩，人精神稳定，嘱注意生活方式，早睡早起，不吃生冷油腻，以防病情反复。

肝硬化腹水，中医归属“鼓胀”范畴，又名“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等。历代医家将鼓胀视为“风，痨，鼓，膈”四大顽疾之一，治疗棘手。本病的病因多为酒食不节，情志所伤，虫毒感染以及黄疸、积聚迁延而成，而正气亏虚，气血不足是其主因。其病机为肝、脾、肾损伤，气、血、水郁积，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。由于肝脾肾功能彼此失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实交错。表现，如咳喘，黄痰，腹水、便秘等。本病病位虽在肝，但与脾胃关系密切。而仲景所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，”仅指脾虚而言。但临床中，湿阻中宫之脾实症亦不少见，言其湿可转化为热而为湿热，也可转化为寒而为寒湿，其来源有时邪外袭者，其病为实，也有自内而生者其病为虚。故外湿困脾和脾虚生湿，兼能影响肝胆功能，此土雍木病也，此症则宜利水化湿，以泄脾之实邪，从而使湿去气机畅，肝之疏泄复常。勿拘泥于补脾健脾一法。正是仲景“四季脾旺不受邪，既勿补之，肝虚则用此法，实则不在用之”之意。
方中柴胡田基黄茵陈黄芩化残阴为微阳，泻甲木之痞郁加半夏使清液得升，使天清地泰，湿热浊邪以泻，清木得润而天君得泰矣。而得人参黄芪大枣者，滋脾滋肺，苦降辛来，气足津行，而化源充矣。白术培土泻水，引土养木而加茯苓泽泻腹皮二丑使留恋于三焦之阴浊痰毒，由上而下，引膀胱之气机流行，使二便调畅，凡诸痰饮症皆可化之清之。加于牡蛎者，以其咸涩，使水滋木而又善其软坚，使瘤疬消而又肝胆自得其养。更加以甲珠鳖甲，使有情之品直达阴邪之老巢，一切癥瘕瘤疬而消之清之化之亦！